Показания и противопоказания к торакоскопическому адгезиолизису у детей с ОГДП

Раннее хирургическое вмешательство при фибринотораксе и эмпиеме плевры с целью эвакуации экссудата и фибрина приводит к сокращению сроков лечения. Одной из первых публикаций, посвященных применению торакоскопии при лечении деструктивной пневмонии, является отечественная работа С. Я. Долецкого, в которой описываются результаты лечения 70 детей с пиопневмотораксом. Однако более широкое распространение торакоскопия при лечении эмпиемы плевры получила лишь в середине 90-х годов XX века. По данным L. Chen, более чем в 70% случаев на поздних сроках эмпиемы плевры прибегают к хирургическому лечению, и по мнению автора, торакоскопическая санация плевральной полости является высокоэффективным методом лечения.

Видеоторакоскопическое лечение (ВТЛ) гнойно-фибринозного плеврита проводим у детей, находившихся на обследовании и лечении в отделении гнойной хирургии ДОКБ г. Твери с 2010 года. ВТЛ с санацией плевральной полости, разделение спаек выполнено 11 пациентам в возрасте от 7 до 16 лет, из них 2-м детям дважды. Всем больным ВТЛ осуществлено под общей анестезией с раздельной интубацией легких, что создавало хирургу оптимальные условия для работы на неподвижном коллабированном легком. При торакоскопической санации плевральной полости используем 2—3 троакара. В качестве первого, как правило, применяем тупоконечный 5 мм троакар. Троакар вводим через имеющийся микроторакотомный разрез (дренажное отверстие) на грудной клетке. Для второго троакара создаем достаточное для безопасного введения инструмента пространство. После этого постепенная инсуфляция СО2 способствует коллабированию легкого, что значительно облегчает манипуляции, и частично ликвидирует спаечный процесс в полости плевры. От фибрина очищаем париетальную плевру и поверхность легкого. Фибрин и экссудат эвакуируем при помощи мощного аспиратора. Рабочие троакары устанавливаем под видеоконтролем, что позволяет избегать травмы воспаленной паренхимы и диафрагмы. Обнаруженные экссудат и гной отсасываем и направляем на микробиологическое исследование. Под контролем зрения выполняем разрушение спаек и сращений плевры для максимального выделения легкого. Механически удаляем фибрин с париетальной и висцеральной плевры. В конце операции проводим туалет плевральной полости раствором фурациллина. Операцию заканчиваем д…

Рисунок 26 Видеторакоскопическая картина сращения плевральных листков при ОГДП

Рисунок 27 Видеторакоскопическая картина свободной плевральной полости после выполненного ВТЛ.

При микробиологическом исследовании экссудата и гнойного содержимого плевральной полости высеяны стафилококк, стрептококк, смешанная флора.

Общепризнанными преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляции; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции, благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений; сокращение сроков пребывания в стационаре, достижение отличного косметического результата. Торакоскопия может быть выполнена у большинства детей с эмпиемой плевры в гнойно-фибринозной стадии. Суть операции заключается в ликвидации фибриновых шварт, плевропульмональных сращений и санации плевральной полости. При наличии диагностированного пиофибриноторакса, независимо от давности заболевания, возможно проведение видеоторакоскопической санации плевральной полости. Однако, мы считаем что торакоскопический адгезиолизис с санацией плевральной полости, как метод выбора, должен быть включен в лечение детей с бактериальной деструкции легких на стадии наличия гнойного выпота не позднее 7 — 10 дня, до развития спаечного процесса. Применение данной методики в более поздние сроки чревато развитием осложнений, связанных с повреждением легкого при разделении плотных фибринозных спаек (кровотечением, пневмотораксом). Разрушение спаек во время ВТЛ необходимо проводить тупым путем с использованием манипулятора и отсоса для формирования единой плевральной полости и удаления деструктивных масс. При проведении ВТЛ показанием к декортикации легкого является выраженное утолщение плевры с массивными швартами, отсутствие экскурсии легкого при форсированном дыхании. По окончанию ВТЛ необходимо дренирование плевральной полости.

Ультразвуковой метод исследования, является определяющим в констатации формы ОГДП и выборе оптимальной лечебной тактики. Торакоскопический адгезиолизис и санация плевральной полости — эффективные методы лечения эмпиемы плевры у детей, преимуществом которых служат хорошая визуализация всей плевральной полости, позволяющая провести её максимальную санацию и добиться расправления легкого.