Введение. 
Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы

Актуальность проблемы

Ложная киста поджелудочной железы (ПЖ) — серьезное и хорошо описанное осложнение панкреатита, которое в 5−70% наблюдений возникает после ОП и в 30% - сопутствует ХП [48]. Согласно утвержденной в Атланте в 1992 г. классификации, в течение первых 4−6 недель с момента возникновения острого панкреатита (ОП) при выявлении панкреатогенного жидкостного образования рекомендуется использовать термин «Acute Fluid Collections» (острые жидкостные скопления). Острой кистой считают жидкостное образование, возникшее после эпизода ОП и существующее более 6 недель. Хроническая киста, согласно этой же классификации — это скопление панкреатического сока, ограниченное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее как следствие хронического панкреатита (ХП) [1, 98]. Некоторые авторы считают, что в 70% случаев происходит спонтанное разрешение панкреатических кист, однако большинство исследователей отмечает их самопроизвольное исчезновение только в 9% наблюдений [111, 144]. Kim K.O., Kim T.N., имея опыт консервативного лечения 68 пациентов с псевдокистой (ПК), считают, что ждать и наблюдать следует не менее 6 мес., показав что за этот срок ПК уменьшались в размерах или исчезали в 77,9% и не изменились в 1,5% наблюдений [192]. Болевой синдром и риск возникновения жизнеугрожающих деструктивных осложнений определяют активную хирургическую тактику в лечении панкреатической ПК [19, 22]. Хирургический способ лечения при кистах ПЖ и парапанкреатической клетчатки, по мнению большинства авторов, остается методом выбора [5, 22, 204].

В последнее время проблемы хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения — эндоскопических и чрескожных, выполняемых под контролем современных инструментальных способов наведения. В настоящее время эти методы получили широкое применение в хирургии ПЖ. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии кисты, наличия или отсутствия ее осложнений [5]. Вопросы выбора наиболее совершенных способов малоинвазивной хирургии, взаимоотношений между ними и методами традиционной хирургии, находятся в центре дискуссий хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов по эндохирургии, которые в отношении лечения панкреатических ПК часто высказывают полярные мнения и дают диаметрально противоположные рекомендации [23, 49].

Несмотря на относительно большой зарубежный опыт лапароскопических и эндоскопических внутренних дренирований панкреатических кист, включающий NOTES® технологии, с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, традиционное внутреннее дренирование кисты остается простым и эффективным способом ее лечения [6, 64, 242]. Различные анатомические характеристики ложных кист не позволяют выбрать универсальный подход к способу внутреннего дренирования. В отечественной литературе описано сравнительно небольшое совокупное число наблюдений внутреннего дренирования ложной панкреатической кисты (прямого — гастро — и дуоденоцистостомии и шунтирующего — ендоцистостомии с выключенной петлей тощей кишки). При этом остаются недостаточно изученными отдаленные результаты таких вмешательств, а также качество жизни и коморбидный фон у данной категории больных [12, 27, 29, 50, 54].

Цель хирургического лечения не всегда может быть решена с помощью одномоментного оперативного вмешательства, в связи, с чем во многих случаях приходится расчленять лечение на два или несколько этапов, прибегая к выполнению многоэтапных вынужденных или запланированных хирургических процедур, осуществляемых как лапаротомным доступом, так и средствами малоинвазивной хирургии. [5, 115].

К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения ложных кист ПЖ. Отсутствие дифференцированного подхода к их лечению нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов или выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, которой посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы методом внутреннего дренирования. Основные задачи исследования.

• 1) Сопоставить ближайшие результаты операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы.
• 2) Дать оценку отдаленным результатам сравниваемых видов дренирующих вмешательств; выявить наиболее часто встречающиеся осложнения.
• 3) Изучить качество жизни больных до и после операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдопанкреатических кист.
• 4) Исследовать коморбидный фон больных с ложными кистами поджелудочной железы до и после выполнения сравниваемых хирургических вмешательств.

Научная новизна

На большом клиническом материале прослежены ближайшие и отдаленные результаты операций внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Упорядочен диагностический алгоритм при выборе способа внутреннего дренирования. Осуществлено сравнение эффективности использования прямого и шунтирующего дренирования кисты. Изучено качество жизни больных до и после дренирующих операций с анализом многочисленных факторов, влияющих на его показатели. Показана сопряженность коморбидного фона и социально-экономических факторов с результатами лечебных мероприятий, проводимых изучаемому контингенту больных.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы в деятельности хирургических стационаров, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Выявлено, что при ложных кистах поджелудочной железы в достаточной степени эффективны традиционные (открытые) операции их внутреннего дренирования (формирование цистодигестивных анастомозов). Установлено, что для объективной оценки итогов лечения рассматриваемой категории пациентов необходимо изучение его отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных. Показано положительное влияние на результаты хирургического лечения больных учета их коморбидного фона и поведенческих стереотипов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ г. Твери и в учебном процессе на кафедре хирургических болезней последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» Минздрава России.

Автор принимал участие в хирургических вмешательствах в качестве ассистента, самостоятельно выполнял операции, изучил и проанализировал архивный материал, осуществлял обследование и анкетирование пациентов.

Апробация работы и публикации

Результаты работы докладывались на научно-практической конференции врачей России «VI Успенские чтения», г. Тверь, 2013 г.; на заседаниях Тверского регионального отделения Российского общества хирургов, 2012 г., 2013 г., 2014 г.; на 72-й Всероссийской итоговой конференции молодых ученых г. Москва, 2013 г., на 30th ESRA Congress, г. Дрезден, 2011 г., на 31th ESRA Congress, 2012 г., г. Париж. По теме диссертации опубликовано 32 печатных работ, в том числе 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ, и 7 — в иностранной литературе. Получен патент РФ на изобретение «Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом» № 2 479 323 от 20.04.2013 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 56 отечественных и 277 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

• 1) При выборе способа внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы следует руководствоваться анатомическим положением кисты и состоянием ее стенки.
• 2) По числу осложнений раннего послеоперационного периода прямое дренирование кист поджелудочной железы дает лучшие результаты, чем шунтирующее.
• 3) При кистах поджелудочной железы возникших в результате ранее перенесенного острого панкреатита показано прямое дренирование, при кистах на фоне хронического панкреатита — шунтирующее.
• 4) Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются рецидив кисты и болевого синдрома. Рецидив кисты чаще возникает после прямого дренирования, рецидив болевого синдрома — после шунтирующего.
• 5) Качество жизни после хирургического вмешательства улучшается у всех оперированных больных. Отмечается связь отдаленных результатов операции с коморбидным фоном и степенью трудовой активности пациентов.