Функциональное состояние нижних мочевых путей после восстановительных операций на тазовых отделах мочеточников
Преимуществом аппендикулярной и кишечной пластики перед операцией Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Средняя продолжительность операции при… Читать ещё >
Функциональное состояние нижних мочевых путей после восстановительных операций на тазовых отделах мочеточников (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций [1, 2]. Наибольшее распространение среди них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз, различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка [3]. По мнению многих авторов, функциональные и органические расстройства нижних мочевыводящих путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников [8−11]. Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а при их обнаружении постараться таковые полностью устранить [13, 14].
В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
мочевой пузырь замещение операция Для проведения сравнительного исследования нами были отобраны 175 больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г. Возраст обследуемых колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79 (45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 102 (58,3%) больных, которым произведена пластика протяженных дефектов мочеточников с использованием неизмененных тканей мочевыводящих путей (операция Боари и ее модификации); вторую — 54 (30,1%) больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью — 19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p<0,05).
Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5). Оценка функционального состояния почек и мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, экскреторную урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker? a, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем — 7,3±0,8 лет). При обработке данных все статистические вычисления производились с использованием компьютерной программы «STATISTICA for Windows». При сравнениях установлен уровень значимости б = 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилась периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10−12-е сутки. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение. В таблице 1 приведены данные о ранних послеоперационных осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.
Как видно из таблицы, частота ранних послеоперационных осложнений после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные о поздних осложнениях после этих опе-раций. Это связано с тем, что большой клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2. Из таблицы также видно, что двум больным на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке. Среди поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти примеры подтверждают тезис о том, что широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута могут явиться причинами развития недостаточности детрузора [12, 13].
В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние — имели место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах сравнения (p< 0.05). Так, среди пациентов, которым произведена кишечная пластика мочеточников, в раннем послеоперационном периоде осложнения имели место у 6 (11,4%) больных. В отдаленном послеоперационном периоде частота осложнений составила 5,8%. В одном случае (1,9%) образовалась стриктура уретероилеоцистоанастомоза спустя 2,5 месяца после операции и у двоих (3,8%) пациентов имелся пузырно-лоханочный рефлюкс с развитием гидроутеронефроза II стадии и рецидивирующей инфекцией мочевых путей. Среди 19 пациентов, которым была произведена аппендикулярная пластика мочеточников, в раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. На отдаленных сроках наблюдения они возникли в двух (10,5%) случаях, что оказалось достоверно ниже, чем в группе больных, перенесших операцию Боари (p< 0.05). У одной пациентки в связи с развитием стриктуры уретероаппендикоанастомоза произведена резекция суженного участка с верхушкой червеобразного отростка и реанастомозирование его с мочеточником. В дальнейшем через 16 лет наблюдения признаков обструктивной уропатии выявлено не было, больная чувствует себя хорошо. Еще в одном случае в связи с аналогичным осложнением произведена эндоуретеротомия и стентирование правого мочеточника. После удаления стента проходимость верхних мочевых путей была восстановлена. В остальных случаях отдаленный послеоперационный период протекал гладко. Таким образом, хорошие ближайшие результаты получены у 13 больных (68,4%), а отдаленные в сроки от 1 года до 16 лет — у всех пациентов.
Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:
- · максимальная объемная скорость потока (мл/с);
- · время мочеиспускания (с);? количество остаточной мочи (мл);
- · объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
- · максимальный объем мочевого пузыря (мл);
- · микционное давление (см вод.ст.);
- · давление при максимальной емкости (см вод.ст.)
Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).
Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля.
Осложнение. | Кол-во больных. | Метод лечения. | Исход. | |
Несостоятельность уретероцистоанастомоза. | Эндоскопическое трансуретральное стентирование анастомоза. | Выздоровление. | ||
Нагноение раны. Вторичное заживление. | Консервативное лечение. | Выздоровление. | ||
Тромбоз наружной подвздошной артерии. | Консервативное лечение. | Выздоровление. | ||
Всего. | 5 (4,9%). | |||
Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля.
Осложнение. | Кол-во больных. | Метод лечения. | Исход. | |
Гидроуретеронефроз 1−2 степени на стороне операции. | Консервативное лечение. | Течение без отрицательной динамики. | ||
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. | Консервативное лечение. | Выздоровление. | ||
Вторичный нефросклероз. | 1. Нефрэктомия2. Консервативноелечение, контроль. | 1. Выздоровление2. Течение безотрицательнойдинамики. | ||
Рецидив мочекаменной болезни. | Нефролитолапаксия. | Выздоровление. | ||
Клинически значимый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. | Консервативное лечение. | Течение без отрицательной динамики. | ||
Всего. | 13 (12,8%). | |||
Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от метода восстановительной операции.
Показатели уродинамики. | Операция Боари (n=102). | Кишечная пластика мочеточника (n=54). | Аппендикулярная пластика мочеточника (n=19). | ||||
До операции. | Через 12мес. | До операции. | Через 12мес. | До операции. | Через 12мес. | ||
Объем мочевого пузыря, мл. | 410,7±21,3. | 321,8±14,6*. | 385,5±6,6. | 409,7±10,4. | 392,8±5,6. | 411,9±9,3. | |
Частота мочеиспускания. | 5,3±0,6. | 7,8±1,0*. | 5,7±0,8. | 5,7±0,2. | 6,2±0,9. | 6,2±0,5. | |
Максимальная скорость мочеиспускания, см вод.ст. | 29,4±0,6. | 24,3±0,7*. | 26,8±3,6. | 28,7±2,5. | 28,1±3,7. | 27,7±3,1. | |
Максимальное давление, см вод.ст. | 11,7±0,9. | 16,3±0,6*. | 13,3±0,7. | 12,8±0,6. | 13,4±0,9. | 13,2±0,7. | |
Давление при первом позыве, см вод.ст. | 2,3 ±0,7. | 3,0±1,2. | 2,5±1,4. | 2,3±0,7. | 3,3±1,5. | 2,5±1,1. | |
Давление при максимальной емкости, см вод.ст. | 14,3±3,7. | 15,6±2,5. | 13,6±3,3. | 14,4±2,5. | 14,1±3,3. | 13,3±2,7. | |
Объем возникновения первого позыва, мл. | 158,8±9,6. | 119,3±8,3*. | 163,9±10,2. | 168,5±9,6. | 162,9±9,9. | 168,2±8,9. | |
Комплаентность, мл/см вод.ст. | 35,5±5,3. | 24,2±3,6*. | 36,9±6,4. | 37,8±7,5. | 37,3±7,1. | 37,2±8,1. | |
Объем остаточной мочи, мл. | 18,7±4,0. | 16,5±3,8. | 15,6±3,3. | 18,6±4,9. | 16,9±4,0. | 19,2±5,1. | |
В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у больных до операции и после кишечной, аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию Боари. По данным таблицы следует, что у больных последней группы через 12 месяцев после операции определяется достоверное снижение функциональной емкости, уменьшение эластичности стенки мочевого пузыря. Можно говорить о появлении таких характерных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, как учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию.
Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря у этих больных объясняются, вероятно, частичной денервацией детрузора во время выделения стенки и уменьшением его емкости, вызванного выкраиванием из него лоскута. Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось. Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.
Полученные результаты убеждают в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные возможности исчерпаны.
Преимуществом аппендикулярной и кишечной пластики перед операцией Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Средняя продолжительность операции при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции Боари, однако по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений аппендикулярная пластика имеет преимущества перед «лоскутной». Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед «лоскутными» операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря. Таким образом, червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.
Пластику мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю. Кишечное замещение мочеточника — более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом. Вместе с тем, статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем. Данные операции позволяют заместить дефекты одного или обоих мочеточников любой локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед «лоскутными» операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.
мочевой пузырь замещение операция.
- 1. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Серегин А. В., Твердохлебов Н. Е. Довлатов З.А. Текеев М. А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 — 24
- 2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.
- 3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary diversion. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013−1017.
- 4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a «shield shaped» ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644−5649.
- 5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179−183.
- 6. DґUrso GA, De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol. VII, N 14. P.348
- 7. Komyakov BK, Ochelenko VA. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013. N 12. P. e562
- 8. Карпенко В. С. Кишечная пластика мочеточников в лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов // Урология. 2001. N 2. С. 3 -6.
- 9. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., Дорофеев С. Я., Бурлака О. О. Аппендикоуретеропластика.//Урология. 2006. N 5. С.19−24.
- 10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66. P. 369 371.
- 11. Schoeneich G, Winter P, Albers P, Frцhlich G, Mьller SC. Management of complete ureteral replacement. Experiences and review of the literature. // Scand J Urol Nephrol. 1997. Vol. 31, N 4. Р. 383−388.
- 12. Taha A, Querfani B, Sahnoun A, Hamid F, El Mrini M. Appendicular ureteroplasty to repair a ureteric lesion during disk surgery. // Prog Urol. 2005. Vol. 15, N 4. P. 725−728.
- 13. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Replacement of ureteral defects with vermiform appendix: report of 16 causes. // J Urol. 2013. Vol.189, N 4. P.6−7.