Диабетические изменения детрузора

При СД выявляют морфологические изменения в детрузоре. При этом данные о характере этих изменений существенно различаются. Одни авторы указывают на уменьшение величины межклеточных контактов между миоцитами, повышение возбудимости мембран миоцитов, изменение плотности, распределения и состава рецепторов на поверхности гладкомышечных клеток, то есть признаков, характерных для гиперактивности детрузора [6]. Результаты других исследований, наоборот, свидетельствуют о морфологических проявлениях гипоактивности детрузора — увеличении межклеточных промежутков между миоцитами и дегенерации нервных волокон, причем степень патологических изменений увеличивалась при повышении периода со времени инициации СД [34].

Таким образом, результаты морфологических исследований противоречивы и зависят, по-видимому, от длительности СД.

При диабетической цистопатии происходит изменение плотности и распределения рецепторов на миоцитах детрузора. Y.C. Tong и соавт. сообщили, что при индукции СД в детрузоре животных в течение 2 недель происходит увеличение плотности М2-холинорецепторов на 70% [35]. Эти данные совпадают с результатами, полученными при изучении нейрогенных дисфункций мочевыводящих путей другой природы. Известно, что в нормальном мочевом пузыре соотношение между М2и М3-субтипами холинорецепторов составляет примерно 4:1, однако в сокращении детрузора задействованы, главным образом, М3-холинорецепторы. У больных с нейрогенными дисфункциями мочевыводящих путей существенно возрастает роль М2-холинорецепторов. В денервированных мочевых пузырях плотность М2-холинорецепторов увеличивается на 60% по сравнению с контролем, в то время как плотность М3-холинорецепторов не изменяется, и, кроме того, значимо увеличивается аффинитет М2и М3-холинорецепторов к ацетилхолину [36]. K.J. Pak и соавт. показали, что в детрузоре крыс с экспериментальным СД уменьшается М3-индуцированная и повышается М2-индуцированная сократимость миоцитов [37]. Сходные изменения были выявлены ранее при гипертрофии детрузора вследствие инфравезикальной обструкции [38] и у больных после спинальной травмы [39]. В этой связи применение антихолинергических препаратов у таких больных в обычной дозе малоэффективно, зачастую требуется назначение двойных, а то и тройных доз лекарственных средств или комбинированной терапии несколькими антихолинергическими препаратами.

Повышение холинергического ответа в диабетическом детрузоре может происходить вследствие повышения чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину, повышения высвобождения ацетилхолина или комбинации этих двух факторов. Высказана гипотеза, что повышение высвобождения ацетилхолина может быть самым первым признаком дегенеративных изменений в холинергических нервах, вызванных СД, и что эти патологические изменения могут вызывать утрату нервами способности контролировать количество выделяемых нейротрансмиттеров [40]. Альтернативным объяснением повышения холинергического ответа может быть гипотетический компенсаторный механизм холинергического компонента в ответ на недостаток нехолинергического компонента моторной передачи в диабетическом детрузоре. Можно допустить, что холинергический и не-холинергический компоненты действуют сообща, и дефицит одного из них (в данном случае, нехолинергического) ведет к компенсаторному повышению другого — холинергического [40].

Для диабетической цистопатии характерны изменения нейромышечной трансмиссии. У здорового человека сокращение детрузора практически полностью обеспечивается холинергическим и пуринергическим компонентами, причем вклад последнего не превышает 5% [41]. При диабетической цистопатии уменьшается доля холинергической нервно-мышечной передачи и, наоборот, существенно увеличивается вклад АТФ-опосредованной пуринергической нейротрансмиссии [42]. Сходные с СД изменения на уровне нервномышечной передачи в детрузоре происходят на ранних стадиях инфравезикальной обструкции. Наряду с изменением плотности холинорецепторов в миоцитах детрузора наблюдают изменение экспрессии адренорецепторов. Y. Kubota и соавт. выявили усиление Я1-адренорецептор-опосредованного расслабления детрузора крысы через 8−10 недель после индукции СД первого типа стрептозотоцином [43].

C. Wang и соавт. в эксперименте на крысах с стрептозотоцин-индуцированным СД изучали механические свойства стенки мочевого пузыря и выявили повышение массы мочевого пузыря и его емкости по сравнению с контролем. Авторы обнаружили увеличение растяжимости стенки мочевого пузыря и предположили, что полиурия ответственна главным образом за «ранние» изменения механических свойств стенки мочевого пузыря, а связанные с СД метаболические нарушения вызывают следующие за ними «поздние» изменения [44].

Таким образом, анализ имеющейся информации свидетельствует о сложных и иногда разнонаправленных процессах в диабетическом детрузоре. Обобщив эти данные, можно предположить, что изменения детрузора при СД проходят две фазы развития. Во время первой фазы сократительная способность миоцитов увеличивается, что уродинамически проявляется развитием гиперактивности детрузора. Вторая фаза характеризуется декомпенсацией мышечного слоя мочевого пузыря, снижением его сократительной активности вплоть до аконтрактильности, что клинически выражается в затруднении мочеиспускания, увеличении количества остаточной мочи, а иногда и задержкой мочи.