Особенности ведения больных гипертонической болезнью на стоматологическом ортопедическом приёме

общая характеристика работы

Актуальность проблемы В нашей стране артериальная гипертензия (АГ) встречается у 40% населения и занимает 1-е место по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Алмазов В.А., 2000; Щепин О., 2001). Резкое повышение кардиоваскулярных осложнений у таких больных связывают с гипертоническими кризами (Визир В.А., 2001), основной причиной которых является стресс (Крылов А.А., 2001; Соколов Е. И., 2005).

Большая часть пациентов, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении, это лица пожилого и старческого возраста, у которых распространенность гипертонической болезни достаточно высока (более 50%). Среди пациентов амбулаторного поликлинического приема не менее 30% отягощены различными общесоматическими заболеваниями (Стош В.И., 2002; Казанцева Р. В., 2006; Кирсанов А. И., 2001; Ларенцова Л. И., 2006), при этом наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания, а именно гипертоническая болезнь.

Визит к стоматологу может явиться фактором риска, вызывающим обострение основного заболевания у больных с гипертонической болезнью (Кобалова Ж.Д., 2002; Шаныгина А. В., 2003; Никифоров А. В., 2004).

Страх перед лечением у стоматолога от лёгкой тревоги до клинически очерченных форм невроза испытывают до 90% взрослого населения (Трезубов В.Н., 1988; Дубовая Л. И., 1998), что особенно опасно для больных гипертонической болезнью. Неслучайно из всех соматических осложнений в амбулаторной стоматологической практике повышение артериального давления, требующее вмешательства реаниматолога, занимает первое место по распространенности (Митина Е.А., 2002; Гладких Н. Н., 2007). Визит к стоматологу рассматривается в качестве одной из моделей риска повышения уровня артериального давления и называется «стоматологическим стрессом» (Mitome M., 1997).

Следовательно, изучение проблемы ведения пациентов с гипертонической болезнью на стоматологическом ортопедическом приеме имеет большое практическое значение.

Выраженность реакции пациента на различные манипуляции определяется его психологическими особенностями, в том числе и уровнем его личностной тревожности. Несмотря на большое внимание в последние десятилетия вопросам диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений во время стоматологического приема, проблема тактики ведения пациентов с высоким уровнем артериального давления в зависимости от его психологических характеристик, изучена пока не достаточно. Не установлены особенности колебаний АД у пациентов с артериальной гипертензией на различных этапах ортопедического лечения.

Сохранение и улучшение здоровья людей является основной задачей здравоохранения. Целью проводимой в России реформы здравоохранения является улучшение качества, безопасности и доступности медицинской помощи, достижение которой невозможно без учета качества жизни, связанного со здоровьем. Исследование качества жизни является надежным и простым методом оценки общего благополучия человека. Этот метод позволяет получить количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека — его физического, психологического и социального функционирования.

В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины, в т. ч. стоматологов. Исследования, посвященные качеству жизни больных, получающих ортопедическое стоматологическое лечение, являются перспективным современным направлением в стоматологии. (Новик А.А., 2002; Абрамович А. М., 2005; Арутюнов С. Д., 2009; Гуревич К. Г., 2004; Леонтьев В. К., 2004).

Анализ литературных данных показал, что до настоящего времени практически отсутствуют сведения об исследовании качества жизни больных гипертонической болезнью с полными или частичными дефектами зубного ряда, а также влияние ортопедического стоматологического лечения на показатели качества жизни.

Цель исследования:

Снижение риска соматических осложнений на стоматологическом ортопедическом приёме у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

• 1. Изучить динамику артериального давления у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, на различных этапах стоматологического ортопедического лечения.
• 2. Оценить уровень личностной и реактивной тревожности пациентов, получающих стоматологическое ортопедическое лечение, и определить их влияние на изменение АД во время клинического приема.
• 3. Определить показатели качества жизни у пациентов с гипертонической болезнью и оценить изменение этих показателей после стоматологического ортопедического лечения.
• 4. Разработать алгоритм обследования и фармакологического сопровождения пациентов с гипертонической болезнью на этапах ортопедической стоматологической реабилитации.

Научная новизна исследования Впервые проведен непрерывный мониторинг артериального давления на всех этапах ортопедического лечения во время стоматологического приема.

Впервые изучена психологическая характеристика пациентов с гипертонической болезнью на ортопедическом стоматологическом приёме с учётом шкал личностной и ситуационной тревожности.

Произведена оценка качества жизни пациентов до и после стоматологического ортопедического лечения в зависимости от уровня артериального давления.

Предложен алгоритм ведения пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от уровня личностной тревожности на стоматологическом ортопедическом приеме.

Практическая значимость исследования Результаты исследования позволили установить наиболее значимые факторы, влияющие на колебания АД, и их сочетания. Оценка результатов исследования позволила найти индивидуальный подход при проведении ортопедического стоматологического лечения, определить необходимость и особенности фармакологического сопровождения, а также необходимость и степень участия врача-терапевта в комплексной реабилитации пациентов с гипертонической болезнью.

Полученные данные позволяют проводить эффективную профилактику соматических осложнений на приеме стоматолога и, как следствие, сэкономить время врача стоматолога — ортопеда и избежать затрат на госпитализацию.

Апробация работы Результаты исследования изложены в 3 печатных работах, их них — 1 в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования РФ.

Научные положения, обоснованные в диссертации, докладывались на межкафедральном заседании кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

• 1. Больные гипертонической болезнью во время стоматологического приема имеют значительное и длительное повышение уровня артериального давления практически на всех этапах ортопедического лечения.
• 2. Больные гипертонической болезнью характеризуются высоким уровнем личностной тревожности, это сопровождается выраженным подъемом АД при проведении стоматологических манипуляций.
• 3. С целью профилактики развития осложнений при протезировании лиц с гипертонической болезнью целесообразно проводить премедикацию антистрессовыми препаратами в зависимости от уровня личностной тревожности.
• 4. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с гипертонической болезнью приводит к улучшению психологической составляющей качества жизни.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 258 источников (154 отечественных и 104 зарубежных). Текст иллюстрирован 14 рисунками, 21 таблицей.

стоматолог гипертонический антистрессовый соматический.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Было проведено обследование 76 пациентов в возрасте от 48 до 83 лет (44 женщины и 32 мужчины), протезированных различными видами протезов в Поликлинике ГОУ ВПО Тверская ГМА в период с 2006 по 2009 годы. Средний возраст обследованных пациентов составил 61,2±5,4 лет. Среди обследованных преобладали женщины (44 человека — 57,9%).

Все пациенты получали ортопедическое стоматологическое лечение. Учитывая состояние полости рта и степень разрушения зубных рядов, а также возраст пациентов, большинство из обследованных лиц были протезированы съемными протезами — 40 человек (52,6%), при этом использовались полные съемные, частичные пластиночные и бюгельные (дуговые) протезы. Протезирование несъемными протезами (коронками и мостовидными протезами) проведено 28 пациентам (36,8%). У 8 пациентов (10,6%) проведено протезирование как съемными, так и несъемными протезами.

Основную группу обследованных составили 58 пациентов в возрасте от 48 до 83 лет (средний возраст 67,8±5,9 лет), страдающих гипертонической болезнью. Диагноз гипертонической болезни был установлен до обращения к ортопеду-стоматологу; пациенты находились на лечении у терапевта — длительно получали гипотензивные препараты.

После проведения стандартного первичного осмотра в зависимости от состояния полости рта пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы:

Подгруппа, А — 26 пациентов, проведение стоматологического ортопедического лечения которым не требовало специальной подготовки, им сразу проводилось ортопедическое лечение.

Подгруппа В — 32 пациента, которым потребовалась специальная подготовка полости рта перед протезированием, которая выключала в себя лечение у стоматолога-терапевта кариеса и его осложнений, депульпирование зубов; у хирурга-стоматолога удаление подвижных зубов, корней, экзостозов, костных выступов. Данная подготовка проводилась от 2-х до 4-х недель.

В контрольную группу вошли 18 человек той же возрастной категории (средний возраст 59,8±6,2 лет) без наличия в анамнезе гипертонической болезни и данных о подъеме артериального давления.

Учитывая зрелый и пожилой возраст обследованных пациентов, обращало на себя внимание наличие у них различной соматической патологии. 63 человека из всех обследованных (82,9%) имели сопутствующие соматические заболевания, при этом у 19 пациентов (25%) имела место сочетанная патология. Наиболее часто у обследованных пациентов регистрировалась ишемическая болезнь сердца (64,5% случаев из всех обследованных), значительно реже сахарный диабет (23,7%), атеросклероз сосудов головного мозга (21,1%), хронические болезни органов дыхания (21,1%), аллергические болезни (нейродермит, экзема, поллиноз) (17,1%), ожирение (15,8%), хронические заболевания ЖКТ (14,5%) и другие. Перечисленные состояния были в стадии ремиссии или сопровождались умеренно выраженными симптомами и субъективными ощущениями, не вызывая явной обеспокоенности у пациентов состоянием своего здоровья.

Все участники исследования были ознакомлены с проведением научного исследования и ими было подписано «Информированное согласие» на участие в данном исследовании.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме.

Клинический метод обследования включал в себя сбор анамнеза, внешний осмотр, и осмотр полости рта. Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. При осмотре лица особое внимание уделялось состоянию полости рта в связи с возможными трудностями, связанными с фиксацией будущего протеза и нарушениями гигиены. Особое внимание уделялось исследованию беззубой альвеолярной части, протяжённости дефекта, степени атрофии костной основы. Оценивали состояние окклюзионных взаимоотношений и качество имеющихся зубных протезов.

Клиническое обследование пародонта сохранившихся зубов включало их визуальную оценку, определение глубины патологического кармана (или зубодесневой бороздки), патологической подвижности, степени кровоточивости десневого края, а также индексов гигиены.

Выясняя анамнез гипертонической болезни, мы обращали внимание на длительность заболевания, регулярность наблюдения у врача-терапевта (или кардиолога), эффективность гипотензивной терапии, особенности течения заболевания (с кризами или без).

Для определения тактики ведения и объема оказания стоматологической помощи проводилось рентгенологическое обследование (прицельный дентальный снимок, ортопантомограмма).

Мониторирование артериального давления на стоматологическом приеме проводили с помощью аппарата «Кардиотехника-04АД-01» фирмы ИНКАРТ с использованием носимого монитора, производящего цифровую запись артериального давления. Перед началом исследования проводили контрольные (верифицирующие) измерения АД аускультативным способом при помощи обычного тонометра, а затем — посредством установленного монитора.

Обследование начинали за 20−25 минут до стоматологического ортопедического приема: пациентам накладывали датчики и манжету аппарата, определяли исходное АД. Затем аппарат автоматически измерял уровень АД каждые 10 минут во время проведения любого этапа ортопедического лечения. После завершения необходимых стоматологических манипуляций пациенты продолжали находиться в стоматологическом кресле с подключенным аппаратом в течение 15−20 минут. При возникновении болевых ощущений в области сердца или других симптомах (головокружение, сердцебиение) АД фиксировали с помощью нажатия специальной кнопки.

По окончании исследования данные, хранимые в памяти носимого устройства, переносили в компьютер и обрабатывали по специальной программе. Математическая обработка данных позволила получить ряд относительно простых показателей, используемых при практической оценке данных мониторирования АД:

Оценка личностной и реактивной (ситуационной) тревожности проводилось с помощью шкал реактивной и личностной тревожности. Данная методика была разработана C.D.Spielberger (1970), в нашей стране модифицирована, адаптирована и стандартизирована Ю. Л. Ханиным (1976, 1978). Эта методика является развёрнутой субъективной характеристикой личности. Результаты оценивали в градациях:

До 30 баллов — низкая тревожность.

• 31 — 45 баллов — средняя тревожность
• 46 и более баллов — высокая тревожность

Исследование проводили до начала стоматологического лечения при первом посещении ортопеда-стоматолога.

Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36 (русскоязычной версии, созданной и рекомендованной МЦИКЖ).

Опросник SF-36 обеспечивает количественное определение качества жизни по указанным шкалам. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале.

При анализе данных мы исходили из положения, что методика SF-36 позволяет оценить субъективную удовлетворенность больных своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием.

Все пациенты отвечали на вопросы опросника до начала стоматологического лечения и после протезирования при контрольном посещении по поводу коррекции стоматологической конструкции.

Статистические методы

Результаты проведённых исследований обрабатывали с помощью специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel». Математические расчёты проводились с определением следующих величин: среднее арифметическое значение (М), среднее квадратичное отклонение (&), ошибка средней арифметической (m).

Достоверность различий в показателях определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Статистически достоверным считалось значение, которому в таблице Плохинского Н. А. соответствовало значение p = 0,05.

Проведённые вычисления позволили оценить статистическую достоверность различий величин и осуществить анализ результатов исследования.

Результаты исследований и их обсуждение Учитывая широкую распространенность артериальной гипертензии среди населения, уже при первичном приеме пациента, нуждающегося в протезировании необходимо определить у него уровень артериального давления, т.к. многие пациенты не информированы о наличии у них гипертонической болезни.

К сожалению, в условиях поликлинического стоматологического приема у врача нет времени на длительный расспрос пациента. Во многом из-за этого нередко приходится наблюдать развитие у пациентов различных «неотложных состояний»: обмороков, гипертонических кризов, аллергических реакций, которые можно было бы избежать, выбрав для этих пациентов соответствующую тактику лечения.

Тем не менее, все большее число исследователей говорит о том, что измерение АД перед стоматологическими манипуляциями любой сложности должно быть неотъемлемой частью приема врача-стоматолога. Это позволит определить группу риска по развитию состояний, требующих оказания неотложной помощи. Учитывая тот факт, что в последние годы возраст манифестации гипертонической болезни молодеет, измерение АД рекомендуется проводить всем пациентам.

Перед началом лечения у всех пациентов проводилось измерение АД, и было установлено, что больные с гипертонической болезнью имеют достоверно более высокие цифры систолического и диастолического АД, чем пациенты контрольной группы (табл.1).

Таблица 1.

Уровень АД и ЧСС у обследованных пациентов до начала лечения, (М±m).

Примечание:* - достоверность различий между группами <0,05.

Такие же результаты были получены и в исследовании А. В. Шаныгиной (2003). Обращает на себя внимание тот факт, что повышение АД наблюдалось еще до начала проведения манипуляций и отмечалось у пациентов, принимающих гипотензивные средства. Объяснений данному факту несколько: во-первых, визит к стоматологу многие пациенты расценивают как стрессовую ситуацию, что усугубляет проявления гипертонической болезни; во-вторых, повышенная тревога перед посещением стоматолога приводит к тому, что многие пациенты «забывают» принять препарат для снижения АД; в-третьих, это может быть связано с синдромом «белого халата», когда на приеме у врача пациенты демонстрируют более высокие значения АД (на 30−40 мм рт.ст.), чем при самостоятельном измерении дома. Реакция на эмоциональное напряжение в стоматологии проявляется от коротких эпизодов тревоги, предшествующей зубоврачебным оперативным манипуляциям, до временно невротической или психопатической реакции, а также — развившегося невроза.

Кроме того, даже при соответствующем лечении артериальной гипертензии не всегда удается снизить АД до средних величин, и даже на фоне приема гипотензивных препаратов может отмечаться подъем АД.

Очень важен контроль со стороны врача-стоматолога за приемом гипотензивных препаратов пациентами с АГ до начала стоматологического лечения: необходимо перед тем, как пациент сел в кресло, выяснить, принимал ли он гипотензивный препарат. Известно, что около 30% больных забывают это делать.

Мониторирование АД во время стоматологического приема показало, что подъем уровня АД на стоматологическом приеме имеют практически все пациенты даже при первом осмотре. Причем максимальные цифры отмечаются через 20−25 минут после наложения аппарата измерения АД, т. е. в первые минуты нахождения пациента в кресле врача-стоматолога. При этом в группе больных с АГ отмечен подъем АД по сравнению с исходным на 25−30 мм рт ст, а в контрольной группе — на 5−10 мм рт ст. В связи с этим нами получены достоверно более высокие средние значения систолического и диастолического АД у пациентов с АГ.

У больных ГБ между максимальными и минимальными значениями этих параметров разница была выше, чем в группе контроля. При этом между показателями систолического АД (30 и 17 мм.рт.ст. соответственно) и диастолического давления (20 и 11) в 1,8 раза, а между значениями ЧСС (43 и 31) в 1,4 раза больше.

Нами выявлено, что во время стоматологического приема количество пациентов, у которых отмечался подъем АД выше нормы, увеличилось только в основной группе (с 43,1% до 62,1%), тогда как в группе контроля это были те же пациенты, у которых при первичном осмотре был зафиксирован подъем давления.

Обращает на себя внимание, что подъем АД только в 1/3 случаев у пациентов с ГБ сопровождается появлением различных жалоб: головной боли, головокружения, болей в области сердца. При этом отмечаются гиперемия кожных покровов, повышенная потливость. У 2/3 пациентов подъем АД до критических цифр не сопровождался субъективными и объективными признаками, а был выявлен только после проведения расшифровки записи мониторинга АД.

Далее в процессе лечения, начиная с 10-ой минуты, отмечено постепенное снижение АД (табл.2), что связано с привыканием пациента к ситуации, с пониманием того, что ему ничего не угрожает.

Таблица 2.

Сравнение средних значений АД у обследованных пациентов в процессе стоматологического ортопедического приема (M±m).

Примечание: * - достоверность различий между показателями во время лечения и до лечения <0,05.

У пациентов с ГБ в первые минуты лечения отмечается значительный подъем как систолического (в среднем на 26±2,4 мм.рт.ст.), так и диастолического АД (в среднем на 15±1,2 мм.рт.ст.), р<0,05. При этом в группе контроля эти показатели возрастают всего лишь на 8±5,2 и 5±3,5 мм.рт.ст. соответственно и статистически не отличаются от исходных данных.

Через 10 минут отмечается некоторое снижение АД у пациентов обеих групп. Но в группе контроля показатели возвращаются практически к исходному уровню, а при АГ имеются достоверные отличия по сравнению с исходными данными. Даже через 20 минут от начала лечения показатели АД при АГ не достигают исходных величин и остаются достоверно более высокими, тогда как в группе контроля показатели возвращаются к норме.

При этом до лечения градиент различий в уровне систолического АД между пациентами 2-х групп составлял 34 единиц, на 1-ой минуте лечения — в 1,5 раза больше (48 единиц). Через 20 минут от начала лечения разница продолжала оставаться значительной (43 единицы). Градиент различий в уровне диастолического АД в процессе наблюдения практически не изменился (13 и 14 единиц соответственно).

У 16 пациентов с ГБ (27,6%) подъем АД длился более 30 мин, тогда как в группе контроля таких случаев не наблюдалось. У половины пациентов основной группы подъем АД длился 20−30 минут, в группе контроля отмечено всего 3 таких пациента (16,7%). Показатели АД вернулись к норме в первые 10 минут всего у 2 (3,4%) пациентов с ГБ, тогда как в контрольной группе таких пациентов было более половины. Таким образом, у большинства пациентов с гипертонической болезнью отмечался длительный подъем АД во время стоматологического приема.

Анализ времени подъема АД показал, что общая длительность подъема АД у пациентов основной группы составляет 20,7±2,21 мин, что в 2 раза больше, чем в группе контроля — 10,3±1,13, р<0,05. При этом наблюдались пациенты из основной группы, у которых АД продолжало оставаться на высоком уровне даже спустя 15 мин после окончания лечения.

В связи с продолжительным периодом подъема АД у пациентов с ГБ нами изучался также индекс нагрузки давлением. Как показали полученные данные, у пациентов с ГБ от 4 до 10 измерений из 12 были выше порогового уровня, тогда как в группе контроля только 1−2. Таким образом, у пациентов с ГБ индекс систолической нагрузки давлением составил в среднем 52,3±4,56%, диастолической — 36,2±4,97; тогда как, а у пациентов группы контроля — 11,4±2,25 (р<0,05) и 9,2±1,02 (р<0,05), соответственно.

Таким образом, уже при первичном стоматологическом осмотре было выявлено, что у пациентов с гипертонической болезнью отмечается значительный и продолжительный подъем АД иногда до критических цифр, что может сопровождаться развитием состояний, требующих неотложной помощи.

Изучение показателей АД на различных этапах ортопедического стоматологического лечения в стандартных условиях (без специального медикаментозного сопровождения, направленного на нивелирование психологических особенностей личности и уменьшения страха перед стоматологическим лечением) нами проведено у 26 больных. Все пациенты продолжали принимать гипотензивные препараты, назначенные терапевтом.

Нами получено, что в процессе посещения врача-ортопеда-стоматолога показатели АД (систолического и диастолического) имеют тенденцию к снижению. На этапах припасовки индивидуальных ложек, снятии функциональных оттисков и проверки конструкции при протезировании съемными протезами и проверки корок в полости рта при протезировании несъемными протезами средние значения систолического АД минимальные и составляют у пациентов с артериальной гипертензией 131−136 мм рт ст, а в контрольной группе — 119−125 мм рт ст.

Однако, при протезировании несъемными протезами на этапе препарирования опорных зубов вновь отмечается подъем систолического АД до 167 мм.рт.ст. у пациентов с ГБ и до 131 мм.рт.ст у лиц контрольной группы.

Такое же явление происходит на конечном этапе — при наложении готового протеза/фиксации коронок в полости рта — вновь регистрируется подъем АД у пациентов обеих групп (рис.1).

Рис. 1. Средние значения уровня систолического АД у обследованных пациентов на различных этапа стоматологического лечения.

Примечание: 1- первичный осмотр, 2 — снятие оттисков (съемные протезы), 3 — обработка опорных зубов (несъемные протезы), 4 — припасовка, 5 — проверка конструкций (съемные протезы), 6 — наложение готового протеза/фиксация коронок в полости рта Показатели диастолического АД имеют такую же направленность: т. е. отмечено их повышение в «критические» периоды протезирования до 94 мм.рт.ст у пациентов с ГБ и до 86 мм.рт.ст у лиц контрольной группы.

При этом следует отметить, что у пациентов контрольной группы подъем АД происходит в пределах нормальных значений, а у пациентов с гипертонической болезнью повышение АД достигает цифр, характерных для гипертонических кризов.

Анализ времени подъема АД на различных этапах ортопедического лечения показал уменьшение продолжительности подъема АД у пациентов с ГБ. Так на этапе наложения готового протеза/фиксации коронок в полости рта, когда отмечаются высокие средние значения АД, средняя продолжительность подъема АД составляет 15,8±2,01 мин (тогда как при первичном посещении она была равна 20,7±2,21 мин).

Нами были выявлены так называемые «критические» периоды стоматологического лечения, в которые у пациентов отмечались максимально высокие цифры АД. Наибольшие значения АД отмечены при первичном посещение стоматолога-ортопеда вне зависимости от вида протезирования. Далее нами выделен этап препарирования опорных зубов (при протезировании несъемными протезами). Подъем артериального давления на данном этапе связан со страхом боли при препарировании зубов. В исследовании Bernstein D.A. (1979) выявлено также, что в наибольшей степени страх вызывается такими стимулами как наблюдение бора, звук бормашины, ощущение бора, препарирование зуба, подготовка к манипуляциям.

Следующим этапом ортопедического лечения, при котором отмечены высокие цифры АД, оказался этап наложения готового протеза/фиксация коронок в полости рта. Возможно, это объясняется прежде всего волнением пациента по поводу стоимости лечения, обеспокоенности конструкцией протеза (как она подходит эстетически и функционально). Пациент переживает, подойдет ли протез к его полости рта и т. д.

Определение личностной и реактивной тревожности у пациентов на стоматологическом приеме.

Scott D.S. (1984) отмечено, что чрезвычайная тревожность характерна для 8−15% стоматологических больных, еще у 58% пациентов определяется сильный и средний уровень тревожности. При этом важно отметить, что изменения эмоционального состояния амбулаторных стоматологических больных не всегда проявляется в их поведении, т.к. довольно часто пациенты усилием воли могут маскировать состояние тревоги (Трезубов В.Н., 1988). Однако, повышенную склонность к развитию тревожных состояний возможно определить с помощью специальных тестов. И так как, как правило, лечение у стоматолога-ортопеда длительное, представляется необходимым определение уровня личностной и реактивной тревожности у пациентов на ортопедическом приеме.

В результате обработки теста Spielberger — Ханина по изучению личностной тревожности оказалось, что 27 пациентов (35,5%) из общего числа обследованных (76 человек) имели средний уровень личностной тревожности. При этом пациентов из группы контроля среди них было почти в 2 раза больше (55,6% случаев), чем из основной (29,3%). Высокий уровень тревожности отмечался в 2,6 раза чаще у пациентов с ГБ, чем у представителей контрольной группы (58,6% и 22,2% соответственно, р<0,01). Меньше всего среди пациентов было лиц с низким уровнем личностной тревожности (14,5%), причем данная категория пациентов встречалась в основной группе меньше, чем в контроле.

Таким образом, нами выявлено, что высокий уровень личностной тревожности отмечается у половины пациентов с ГБ, что достоверно чаще, чем в группе контроля.

При анализе показателей АД до начала лечения в зависимости от уровня личностной тревожности оказалось, что средние значения систолического АД у пациентов с высоким уровнем тревожности несколько выше, чем при среднем и низком ее уровне как в основной, так и в контрольной группах, но достоверной разницы мы не получили.

Личностная тревожность является психологической характеристикой личности и отражает состояние пациента вне зависимости от ситуации. Особое значение для выявления тревожного состояния пациенты имеет реактивная (ситуационная) тревожность, уровень которой значительным образом зависит от конкретных условий. Учитывая тот факт, что более 90% пациентов при посещении стоматолога испытывают психоэмоциональное напряжение, которое чаще всего вызывается тревогой и страхом перед стоматологическим лечением, мы провели изучение реактивной тревожности. При первичном посещении стоматолога-ортопеда 71,1% всех пациентов имеют высокий уровень ситуационной (реактивной) тревожности. При этом у пациентов с гипертонической болезнью он отмечается в 2 раза чаще (81%), чем в группе контроля (38,9%) (р<0,01).

Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты со средним и низким уровнем тревожности в основной группе обследования составили всего 19%, тогда как в группе контроля их было большинство (61,1%).

При анализе показателей АД в зависимости от уровня реактивной тревожности (табл.3) оказалось, что при высоком уровне реактивной тревожности у пациентов с гипертонической болезнью и в целом в обеих группах отмечены достоверно более высокие цифры АД по сравнению со средними по группе (168±7,1 мм.рт.ст. и 162±8,7 мм.рт.ст. по сравнению с 145±8,4 мм.рт.ст. и 136±8,3 мм.рт.ст. соответственно, р<0,05).

Таблица 3.

Средние значения САД у обследованных пациентов в зависимости от уровня реактивной тревожности.

Примечание:* - достоверность различий внутри группы между пациентами с различным уровнем тревожности и всеми обследованными <0,05.

Таким образом, высокий уровень личностной и реактивной тревожности является одним из факторов, способствующим подъему АД во время стоматологического приема, что особенно важно учитывать у пациентов с высоким уровнем АД, т.к. большинство из них имеют высокий уровень тревожности.

Высокий уровень тревожности у пациентов с АГ имеет двойное значение: с одной стороны, тревожность повышается вследствие наличия заболевания (пациент испытывает чувство тревоги из-за боязни развития криза и других осложнений); с другойразвитие и прогрессирование АГ определяется психологическими особенностями личности (неадекватная реакция на стресс и нагрузки, отсутствие самоконтроля и др. приводят к повышению уровня АД).

У пациентов, имеющих высокий уровень тревожности, отмечаются более выраженный подъем АД, чем у пациентов с низким и средним уровнем тревоги. Особенно это характерно для пациентов с ГБ, т.к. половина из них имеет высокий уровень тревожности.

По мнению Coffey P.A. (1983), тревожность сильно нарастает по мере приближения момента проведения процедуры и уменьшается по прошествии этого времени. Отмечается прямая зависимость между уровнем тревожности и временем ожидания стоматологического приема.

В отличие от других ощущений переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль) (Карвасарский Б.Д. 1985; Лиманский Ю. П. 1986; Brown H., 1986).

Особенности ведения пациентов с ГБ на различных этапах протезирования. После проведения первичного обследования 32 пациента (подгруппа В) были направлены с целью подготовки полости рта к протезированию к стоматологам-хирургам и терапевтам. При этом для снятия у них тревоги и страха перед последующим ортопедическим лечением, им была назначена лекарственная терапия (по рекомендации врача-психотерапевта). Больные были разделены нами на 2 группы:

группа М — пациенты с высоким уровнем личностной тревожности (17 человек), которым был назначен таблетированный препарат, уменьшающий тревогу (афобазол или персен);

группа N — пациенты с различным уровнем тревожности (15 человек), которым были назначены растительные успокаивающие средства (настой корня валерианы или пустырника).

Пациентам предлагалось также вести строгий контроль за уровнем АД: ежедневное его измерение, прием гипотензивных препаратов в том числе и перед посещением стоматолога.

Исследование показало, что при последующих стоматологических приемах количество пациентов, у которых был отмечен подъем АД выше нормы, во всех группах наблюдения уменьшилось (табл. 4). При этом количество пациентов, имеющих подъем АД во время стоматологического приема, при последующих посещениях в подгруппе В уменьшился в 1,6 раза (с 65,6% при первом посещении до 40,6% при 3-ем посещении, р<0,05), а в подгруппе, А всего в 1,3 раза (у половины пациентов при 3-ем посещении отмечался подъем АД).

Таблица 4.

Количество пациентов обследованных групп, имеющих подъем АД выше нормы, на различных этапах стоматологического лечения (абс., %).

Примечание:* - достоверность различий между 1 посещением и последующими.

Внутри подгруппы В количество пациентов, имеющих подъем АД по время лечения, более значительно уменьшилось при приеме таблетированных препаратов (группа М — 2,2 раза, р<0,05), чем при использовании растительных средств (группа N — в 1,5 раза).

Таким образом, использование специальных средств для уменьшения уровня тревоги приводит к достоверному снижению числа пациентов с высоким уровнем тревожности при последующих посещения врача-стоматолога.

При сравнении показателей АД у пациентов подгрупп, А и В выявлено, что максимальные средние значения как систолического, так и диастолического АД отмечаются у пациентов, не получавших какого-либо специального медикаментозного сопровождения (подгруппа А).

При сравнении показателей уровня систолического АД среди пациентов группы В выявлено, что у пациентов, получающих таблетированные препараты, снижающие уровень тревоги, отмечены более низкие цифры АД по сравнению с пациентами, получающими растительные седативные средства. Особенно выражено это в периоды максимального подъема АД — разница в цифрах АД достигает 12−14 мм.рт.ст. На этапе обработки опорных зубов при протезировании несъемными конструкциями уровень АД у пациентов на фоне афобазола составил 140 мм.рт.ст., тогда как у пациентов, не принимающих этот препарат — 151 мм.рт.ст. Отмечено также, что уже при 2-ом посещении уровень АД у пациентов группы M был значительно ниже, чем до начала лечения (131±5,1 и 149±5,2 соответственно), тогда как в группе N этот показатель практически не отличался от исходного (135±4,2).

Таким образом, прием специальных лекарственных препаратов, уменьшающих чувство страха и тревоги, во время стоматологического ортопедического лечения у пациентов с АГ препятствует подъему у них АД, что может приводить к снижению осложнений.

Оценка качества жизни у пациентов с различным уровнем артериального давления на стоматологическом ортопедическом приеме В последние годы все больше внимания уделяется качеству жизни, связанному со здоровьем. Частичное или полное отсутствие зубов зачастую приводят к снижению не только жизненно необходимых функций (жевание, речь), но и существенным образом влияет на социально-психологическую сферу пациента. Оценка качества жизни пациентов необходима не только для достижения запланированного результата реабилитации, но и для оценки эффективности применяемых схем ортопедического лечения.

Проведение оценки качества жизни показало, что у больных с артериальной гипертензией отмечены достоверно более низкие показатели качества жизни по всем изучаемым параметрам (по физическим и психическим) по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень АД (табл.5).

Таблица 5.

Сравнительный анализ качества жизни пациентов на стоматологическом ортопедическом приеме в зависимости от уровня АД (M±m).

Примечание: РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, РЭ — роль эмоциональных факторов в ограничении проблем жизнедеятельности; Р — достоверность различий между группами Показатели почти всех критериев качества жизни у пациентов с ГБ были в 1,5 — 2 раза ниже нормы. Значения параметров качества жизни в данной категории обследованных колебались в пределах от 46,2±4,45 до 63,1±5,41, что существенно ниже, чем показатели здоровых лиц, приводимые в литературе различными авторами. Необходимо отметить, что наиболее низкие параметры были выявлены по шкалам, оценивающим жизнеспособность (46,2±4,43), общее восприятие здоровья (52,2±4,11) и социальную активность (55,1±5,02).

У пациентов с ГБ, имеющих высокий уровень личностной тревожности, отмечены более низкие показатели качества жизни по всем шкалам по сравнению с пациентами со средним и низким уровнем тревожности. При этом обращают на себя внимание достоверно более низкие значения таких параметров как роль физических (52,4±4,92) и эмоциональных (47,2±4,12) факторов в ограничении жизнедеятельности, показатель психического здоровья (50,1±4,81), и общее восприятие здоровья (47,2±4,09).

Показатели качества жизни могут использоваться и как критерий эффективности лечения, поэтому нами было проведено повторное исследование качества жизни пациентов после проведенного стоматологического ортопедического лечения. Было выявлено некоторое улучшение показателей качества жизни пациентов с ГБ (табл.6): отмечено достоверное повышение социальной активности, снизилось влияние эмоциональных факторов на ограничение жизнедеятельности, значительно увеличился показатель психического здоровья. Таким образом, отмечено улучшение психической составляющей качества жизни пациентов.

Таблица 6.

Динамика показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертензией в процессе стоматологического ортопедического лечения (M±m).

Примечание: РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, РЭ — роль эмоциональных факторов в ограничении проблем жизнедеятельности; Р — достоверность различий между группами У лиц с нормальным уровнем АД выявлено некоторое повышение всех критериев качества жизни, а показатель социальной активности достоверно увеличился по сравнению с исходным до лечения.

Таким образом, проведение стоматологического ортопедического лечения у больных гипертонической болезнью способствует улучшению показателей качества жизни.

Следовательно, при проведении ортопедического лечения, когда мы ожидаем подъема АД, особенно важно обращать внимание на пациентов с высоким уровнем АД (лиц с ГБ). Во-первых, необходимо выяснить, принимал ли пациент гипотензивный препарат. Перед началом стоматологического лечения необходимо измерить АД, и при его подъеме — назначить быстродействующий гипотензивный препарат. Если же цифры АД очень высокие, следует отложить лечение пациента в этот день. Во-вторых, при первичном посещении стоматолога-ортопеда необходимо выяснить уровень личностной и реактивной тревожности у больного и при высоком их уровне предложить консультацию психотерапевта с целью назначения препарата, уменьшающего уровень тревожности.

Мы предлагаем алгоритм ортопедического стоматологического лечения пациентов с гипертонической болезнью.

Алгоритм ортопедического стоматологического лечения пациентов с гипертонической болезнью

1 посещение Норма Выше нормы Высокий Средний/низкий.

Консультация терапевта, консультация подбор гипотензивного препарата психотерапевта,.

назначение седативного препарата Последующие посещения стоматолога:

• 1. Измерение АД
• 2. Выяснение приема гипотензивного препарата
• 3. При высоких цифрах АД и в случае отрицания приема препарата — перенос посещения

Таким образом, пациенты с гипертонической болезнью требуют со стороны стоматолога-ортопеда повышенного внимания, что заключается в проведении перед началом стоматологического ортопедического лечения измерения АД, выяснения уровня личностной и реактивной тревожности, и в случае необходимости, назначения специальных препаратов, уменьшающих уровень тревоги. Знание психологических особенностей пациентов с АГ и критических периодов в развитии подъемов АД позволит значительно снизить риск развития осложнений при протезировании.

Выводы

• 1. Во время стоматологического ортопедического приема у всех пациентов отмечается подъем артериального давления, максимум которого регистрируется в самом начале приема. У пациентов с гипертонической болезнью отмечаются наибольшие значения подъема систолического и диастолического АД в течении 20−25 минут.
• 2. Наибольшая вероятность осложнений гипертонической болезни существует на первом этапе ортопедического лечения, не зависимо от проводимых лечебных мероприятий и на этапе наложения готовых протезов.
• 3. Большинство пациентов с ГБ имеют высокий уровень личностной и реактивной тревожности. У пациентов, имеющих высокий уровень реактивной тревожности, отмечаются более высокие цифры подъема систолического АД во время ортопедического стоматологического лечения.
• 4. Показатели качества жизни у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, были снижены по всем компонентам физического и психического здоровья. После окончания ортопедического лечения отмечается улучшение показателей качества жизни по психической составляющей: повышается социальная активность, снижается влияние эмоциональных факторов на ограничение жизнедеятельности, увеличивается показатель психического здоровья.
• 5. Мониторинг показателей АД, определение уровня повышенной тревожности, использование лекарственных препаратов гипотензивного действия и снижающих уровень тревоги перед ортопедическим стоматологическим приемом способствует профилактике значительного подъема АД, следовательно развития осложнений ГБ.

Практические рекомендации

• 1. Осуществлять контроль артериального давления и профилактику его повышения на всех этапах стоматологического ортопедического лечения, особенно на этапах консультации, препарирования зубов и фиксации готового протеза как наиболее опасных в плане возникновения кардиоваскулярных осложнений. При выявлении высокого уровня АД продолжение лечения возможно только после консультации врача-терапевта и индивидуального подбора гипотензивного препарата.
• 2. Врачам при проведении ортопедического стоматологического лечения пациентам с гипертонической болезнью рекомендуется учитывать личностные особенности пациентов, а именно уровень личностной тревожности, с целью ранней профилактики осложнений ГБ.
• 3. С целью профилактики осложнений при протезировании пациентов с гипертонической болезнью рекомендуется применять препараты, обладающие антистрессовой и антитревожной активностью, особенно у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, по согласованию с психотерапевтом.
• 4. Нами предлагается следующий алгоритм ведения пациентов с гипертонической болезнью:

При первичном посещении: измерение АД, определение уровня личностной и реактивной тревожности;

• — при высоких цифрах АД — консультация терапевта с целью назначения гипотензивного препарата;
• — при высоком уровне личностной и реактивной тревожности — консультация психотерапевта для подбора терапии по снижению уровня тревожности

При последующих посещениях: контроль АД и факта приема гипотензивного препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

• 1. Серов П. Г. Уровень личностной тревожности у пациентов на стоматологическом ортопедическом приеме [Текст]/П.Г.Серов//Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии 21 века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». — Тверь, 2008. С.325−326
• 2. Серов П. Г. Динамика показателей артериального давления у пациентов на стоматологическом ортопедическом приеме [Текст]/П.Г.Серов //Стоматология. — 2009. — Т.88, № 5. — С.54−55
• 3. Серов П. Г. Мониторирование артериального давления на стоматологическом ортопедическом приеме[Текст]/П.Г.Серов //Сб.научн.трудов, посв.70-летию проф. А. Ф. Виноградова «Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения». — Тверь, 2009. — С.178−183