Анатомия корневых каналов и ее значение для эндодонтического лечения

Все пространство в дентине, заполненное пульпой зуба, называют полостью пульпы. Ее контуры повторяют внешние контуры зуба. Однако, такие факторы как физиологическое старение, патологическое стирание, неправильная окклюзия влияют на выработку третичного дентина и цемента и видоизменяют ее форму.

Полость пульпы условно разделяется на пульпарную камеру в коронковой части и корневые каналы в корневой части. В пульпарной части отдельно выделяют рога пульпы, а в корневой части латеральные, добавочные и фуркационные каналы, межканальные соединения (истмусы), апикальные дельты, устья и апикальные отверстия.

Корневой канал начинается на уровне шейки зуба воронкообразным устьем и заканчивается апикальным отверстием, открывающимся на расстоянии 0−3 мм от верхушки корня. Почти всегда корневые каналы имеют вестибуло-лингвальный изгиб, который не виден на стандартных рентгенологических снимках, и в то же время затрудняет инструментальную обработку. Изгиб может быть в виде постепенной кривой или резко изгибаться у верхушки корня.

Другой особенностью анатомии являются добавочные и латеральные каналы, проходящие от пульпы до периодонта. Добавочный канал это ветвь магистрального канала, сообщающаяся с наружной поверхностью корня. Если такая ветвь проходит в горизонтальной плоскости, то ее называют латеральным каналом. В 73,5% случаев такие каналы обнаруживаются в апикальной части корня, в 11,4% случаев — в средней, в 6,3% в устьевой. Относительно происхождения добавочных каналов, существует теория об их формировании во время кальцификации корня за счет захвата сосудистых ветвей эпителиальными клетками влагалища Гертвига. Функционально они служат для прохождения раздражителей из пульпы в периодонт [41].

На данном этапе развития современной эндодонтии четкое знание анатомии корневых каналов неотъемлемое условие качественного эндолечения. Большое количество проблем, возникающих в ходе лечения, связаны именно с неправильным пониманием пространственных отношений элементов пульпарной камеры [52].

Ранее врачам было проще удалить зуб вместо того, чтобы выявить причину неблагоприятного исхода лечения и провести обоснованное повторное вмешательство. На сегодняшний день, стремительно развивающиеся технологии позволяют эндодонтисту проводить лечение с использованием таких современных инструментов, материалов и оборудования как никель-титановые файлы, горячая гуттаперча, эпоксидные силеры, МТА, трикальцийсиликат Biodentine, биокерамические силеры, микроскопы, лупы и современные методы радиологической диагностики [14].

По выражению профессора эндодонтии Филиппа Сантарканджело (The University of Padua, Italy), «Эндодонтическая практика — это ежедневный вызов специалисту, которому нужно найти и обработать скрытую и непредсказуемую микроанатомию. Только поняв это, мы можем приступить к лечению с должным смирением, терпением и настойчивостью».

Новейшие исследования особенностей анатомии корневых каналов показывают, что корень с конусовидно расширяющимся к верхушке каналом и единственным апикальным отверстием — скорее исключение, чем правило. Простая анатомия усложняется дополнительными (латеральными) каналами и ответвлениями, апикальными дельтами, плавниками, истмусами, несколькими устьевыми и апикальными отверстиями, межканальными сетями и С-шейп каналами. Такие вариации на самом деле встречаются настолько часто, что их следует рассматривать как нормальную анатомию канально-корневой системы [1].

Krasner и Rankow в результате изучения 500 зубов пришли к выводу о том, что самым значимым ориентиром локализации пульпарной камеры является эмалево-цементная граница. Изучив морфологические особенности пульпарной камеры, авторы составили ряд правил, облегчающих поиск каналов, что особенно полезно при их кальцифицировании.

• 1. «Правило симметрии»: за исключением верхних моляров, устья каналов обычно располагаются на одинаковом расстоянии от линии, проведенной в мезио-дистальном направлении через дно полости пульпы.
• 2. «Правило изменения цвета»: цвет дна пульпарной камеры темнее по сравнению с цветом стенок полости зуба.
• 3. «Правило расположения устьев»: устья всегда располагаются на стыке стенки и дна пульпарной камеры.

В 95% зубах эти правила соблюдаются. 5% нижних вторых и третьих моляров не вписывались в эти правила из-за наличия каналов формы С-шейп.

С возрастом размеры пульпарной камеры уменьшаются в объеме. С течением времени откладывание вторичного дентина происходит неравномерно. Этот процесс наиболее выражено происходит на дне и крыше пульпарной камеры боковых зубов. В результате крыша полости пульпы становится плоской. Иногда процессы кальцификации и облитерации выражены настолько сильно, что на рентгенологических снимках корневой канал не прослеживается и его трудно найти и пройти, однако корень содержит корневой канал всегда.

При наличии только одного канала он, как правило, находится в центре эндодонтического доступа. Если обнаруженное устье имеет овальную форму, то необходимо тщательно его изучить с помощью K-файла или эксполера на наличие разветвлений каналов. В случае, когда найдено только одно устье, однако оно не располагается по центру полости, следует исключить наличие другого устья на противоположной стороне доступа.

Имеют значение и соотношения между устьями. Если устья каналов расположены очень близко, то возможно и вероятнее всего их соединение на каком-либо уровне корня. Полезным будет обратить внимание на направление отклонения файла при введении его в устье. В дистальном корне нижнего моляра файл, отклонившийся при введении в устье язычно или щечно, говорит о наличии второго канала, имеющее противоположное направление [41].

Если не учитывать эти особенности, пропуск корневого канала и его недостаточная обработка могут стать причиной персистенции клинических симптомов, препятствовать полному излечению периапикальной патологии, а в долгосрочной перспективе приведут к несостоятельности коронковой реставрации или ортопедической конструкции, а в худшем случае непосредственно к удалению зуба.

Следует всегда помнить о том, что корневой канал имеет идеальные условия для колонизации патогенных микроорганизмов: питательный субстрат в виде органики пульпы и низкий уровень оксигенации. В сочетании со сложной анатомией это делает полноценную очистку корневого канала трудновыполнимой задачей. Чтобы профессионально справить с ней, необходима полноценная диагностика перед работой [22].