В поисках другого пути

Долгое время оперирующие акушеры-гинекологи считали необходимым отказываться от попыток отделения плаценты у пациенток с placenta accreta во избежание массивного кровотечения. Единственным путём разрешения ситуации считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения [1,12,16−19]. С 1996 года именно placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения [1]. Так, если при атонии матки экстирпацию выполняют лишь у 4% пациенток, то при врастании плаценты — у 71−88% [20,21].

Не следует забывать, что в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения гистерэктомия может повлечь за собой гибель женщины. Так, по данным Московского департамента здравоохранения, с 2005 по 2009 год в городе погибли 10 женщин, которым была выполнена экстирпация матки при массивном кровотечении. У двух из этих женщин причиной кровотечения стала placenta accreta.

Необходимость нового подхода к ведению таких рожениц была обусловлена в первую очередь стремлением минимизировать кровопотерю, неизбежную при данном состоянии и достигающую порой 5000−7000 мл. Ещё одна причина — желание сохранить репродуктивную функцию, проведя органосохраняющее вмешательство. Чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю, следует ослабить приток артериальной крови к матке. Для этого есть два пути: воздействие на сосуды снаружи (экстравазально) — перевязка магистральных сосудов таза; или изнутри (эндоваскулярно) — эмболизация или баллонная окклюзия с эмболизацией или без неё. Однако первый путь — хирургическая перевязка тазовых артерий — при врастании плаценты не особенно действенен: эффективность его едва достигает 50%, что объясняют наличием коллатерального кровоснабжения от aa. profundae femoris [22]. Так что фактически единственным способом остаётся селективная эмболизация маточных артерий (1979) в случаях неэффективности стандартной акушерской тактики и утеротонической терапии — при placenta accreta этот метод даёт возможность остановить кровотечение у 50−87% пациенток [23−28].

Наиболее широко применяемая современная методика ведения родов у беременных с врастанием плаценты подробно отражена в работе T. Angstmann и соавт. (2010), которые рекомендуют родоразрешать пациенток с таким диагнозом в 37 нед беременности, а перед родами всем профилактически назначать глюкокортикоиды. Планируя операцию, следует создать запас эритроцитарной массы, тромбовзвеси, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.

Авторы предлагают следующую схему.

• · Перед операцией установить окклюзионные баллонные катетеры в общие подвздошные артерии.
• · Катетеризировать центральную вену, радиальную артерию и две периферические вены.
• · На фоне общей комбинированной анестезии провести срединную лапаротомию с обходом пупка, классическое кесарево сечение в верхнем сегменте матки.
• · Извлечь ребёнка, оставив плаценту in situ.

Важно, что при развитии массивного кровотечения такая методика сохраняет возможность быстрого вмешательства — баллонные катетеры в общих подвздошных артериях раздувают и выполняют гистерэктомию. Если кровотечения не возникает, матку и переднюю брюшную стенку ушивают и эмболизируют маточные артерии и артерии плацентарного ложа. Завершающий этап операции выполняют через неделю — проводят гистерэктомию с гистологическим исследованием материала [12]. Кстати, некоторые зарубежные авторы предлагают устанавливать окклюзионные катетеры дополнительно в гипогастральные артерии[19].

Именно эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) фигурирует как современный и высокоэффективный метод лечения массивных послеродовых кровотечений в клинических рекомендациях таких авторитетных медицинских организаций, как Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG, 2006) и Британское королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG, 2011).

В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСР) Московского департамента здравоохранения эмболизацию маточных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты проводят с 2006 года. Ранее для остановки кровотечения с целью сохранения матки при placenta accreta широко использовали перевязку внутренних подвздошных артерий. А вот уже с 2009 года были начаты разработки новой органосохраняющей методики.

Состоит она из следующих основных хирургических этапов.

• · Катетеризация бедренной артерии, установка сосудистых проводников в маточных артериях.
• · Срединная лапаротомия.
• · Продольный разрез в дне матки для извлечения плода; плацента остаётся in situ — донное кесарево сечение.
• · Ушивание матки.
• · Эмболизация маточных артерий.
• · Разрез матки в нижнем сегменте, удаление плаценты и иссечение скомпрометированного миометрия вместе с вросшей плацентой.
• · Метропластика.

Была предпринята успешная попытка консервативного ведения пациенток с врастанием плаценты — хирургический этап ограничивали донным кесаревым сечением и после эмболизации маточных артерий плаценту оставляли in situ. В момент родоразрешения её не удаляли. На 52−69-е сутки послеродового периода происходила её самостоятельная экспульсия.