Инструментальная и радиологическая диагностика панкреатита

На основании данных общеклинических и лабораторных исследований не всегда удается поставить окончательный диагноз панкреатита. Часто панкреатит следует отличать от желчнокаменной болезни, опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны, опухолей желудка, толстой кишки, забрюшинного пространства, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризмы аорты, атеросклеротических поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, атеросклероза венечных артерий и заболеваний. Причем часть вышеперечисленных заболеваний может сочетаться с панкреатитом. Исходя из этого, для решения диагностических задач проводят инструментальные и радиологические исследования.

При выборе методов исследования необходимо учитывать диагностическую эффективность метода, степень риска, доступность аппаратуры и оборудования. Традиционным инструментальным методом исследования больных панкреатитом является рентгенологический (обзорная рентгенограмма), информативность которого может быть различной в зависимости от формы заболевания. Так, пневматоз поперечно-ободочной кишки, дисковидный ателектаз в нижней доле левого легкого и жидкость в левом плевральном синусе косвенно указывают на наличие острого или хронического рецидивирующего панкреатита; обнаружение камней в желчном пузыре при холецистографии в большом проценте случаев свидетельствует о билиарном панкреатите. Бесспорным доказательством хронического панкреатита является обнаружение кальцификатов поджелудочной железы и обызвествление ее протока.

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки с применением бария позволяет обнаружить косвенные признаки панкреатита, особенно при локализации процесса в головке поджелудочной железы. При этом наблюдается симптом развернутого кольца двенадцатиперстной кишки. С помощью экскреторной холеграфии можно также подтвердить диагноз хронического панкреатита на основании тубулярного стеноза общего желчного протока с расширением желчных протоков. При этом могут регистрироваться конкременты в желчных протоках и паренхиме поджелудочной железы. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают язвы и дискинезии.

При наличии вдавлений на стенках желудка и двенадцатиперстной кишки (симптом «пилота») или их оттеснения можно заподозрить поражение поджелудочной железы. В сомнительных случаях при подозрении на хронический панкреатит показано проведение релаксационной дуоденографии с зондом или холедуоденографии. Вследствие тесной анатомической связи головки поджелудочной железы с петлей двенадцатиперстной кишки даже небольшое увеличение органа образует вдавление на внутренней стенке гипотоничной, расширенной двенадцатиперстной кишки. Проведение дуоденографии без зонда является ориентировочным методом исследования. Для лучшего соприкосновения двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой помимо гипотонии необходимо добиться увеличения контакта стенки кишки и железы заполнением просвета кишки шприцем через зонд контрастным веществом под давлением. диагностический рентгенологический панкреатит Основными рентгенологическими признаками поражения поджелудочной железы при хроническом панкреатите, выявляемыми при дуоденографии с зондом, являются:

• · увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки;
• · вдавление на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а также верхнем контуре нижней горизонтальной и восходящей частей ее;
• · изменение рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
• · симптом Фростберга (появление над и под большим сосочком двенадцатиперстной кишки симметричных вдавлений);
• · раздвоенность внутреннего контура нисходящей или верхнего контура нижней горизонтальной либо восходящей частей двенадцатиперстной кишки — симптом «кулис».

В настоящее время для диагностики панкреатитов применяют неинвазивный метод — рентгеновскую ядерно-магнитно-резонансную компьютерную томографию (КТ). При КТ с помощью перемещающихся детекторов и рентгеновской трубки получают картину поперечных прицельных тонких томографических срезов всего тела на избранных уровнях. КТ является единственным методом, позволяющим получить прямое изображение поджелудочной железы. Метод КТ используется для диагностики острого и хронического панкреатита, кист и опухолей поджелудочной железы.

Патологические изменения поджелудочной железы при панкреатите на КТ проявляются изменением конфигурации органа, нечеткостью его контуров, уменьшением или увеличением размеров, расширением желчных протоков. Изменения на снимках различны в зависимости от формы и стадии заболевания, а также имеющихся осложнений. При остром и хроническом рецидивирующем панкреатите часто наблюдается увеличение поджелудочной железы и распространение патологического очага за ее пределы. Можно выявить панкреатонекроз, его распространение, наличие жидкости и некротических масс вокруг поджелудочной железы.

С помощью КТ трудно поставить окончательный диагноз неосложненного хронического панкреатита, так как фиброз ткани поджелудочной железы при этом не отличается от картины, наблюдающейся при начальных стадиях рака поджелудочной железы. В пользу хронического панкреатита свидетельствуют уменьшение размеров поджелудочной железы, снижение интенсивности ее тени, что можно объяснить жировой инфильтрацией ткани поджелудочной железы. С помощью КТ легко обнаружить кальцификаты в протоках и ткани поджелудочной железы, являющиеся неоспоримым диагностическим критерием хронического панкреатита.

Широкое распространение получил метод ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. В основе действия аппаратов для УЗИ лежит эффект преобразования электрической энергии в акустическую. В результате регистрации отраженных сигналов можно определить топографию, размеры исследуемых органов, характер и распространенность патологического процесса. Патологические изменения в тканях устанавливают по коэффициенту поглощения ультразвукового излучения, который уменьшается при отеке ткани и увеличивается при разрастании соединительной ткани и опухолевом перерождении.

Применяется аппаратура, работающая в одномерном и двумерном режиме сканирования (сканирование по глубине). При одномерном сканировании на границе раздела плотностей происходит частичное отражение звуковых сигналов, которые регистрируются на экране и могут быть зафиксированы на фотопленке.

Значительно больше информации можно получить при использовании двумерного УЗИ (В-сканирование), когда информация представляется в двумерном пространстве по глубине и ширине. При этом получается изображение в виде среза обследуемого участка. В зависимости от уровня отраженных сигналов изменяется степень свечения на экране (чем больше уровень сигнала, тем ярче свечение на экране). Применяется УЗИ с использованием серой шкалы в реальном времени, при котором изображение видно сразу и можно наблюдать движущиеся объекты. Это высокочувствительный диагностический метод, безопасный для обследуемого. Для движущихся органов широко используется не только статическое, но и динамическое ультрасонографическое исследование, которое особенно перспективно при проведении эхокардиографии.

Неизмененная поджелудочная железа на ультразвуковом срезе имеет форму запятой, гантели, жгута. Ткань ее на эхограмме однородна, контуры ее ровные, по плотности она почти не отличается от окружающей ткани. Характерна пульсация поджелудочной железы над проходящими за ней сосудами. При воспалительном отеке ее наблюдается увеличение размеров и уменьшение эхографической плотности. У больных с хроническим неосложненным панкреатитом можно выявить неровность контуров при неизмененных ее размерах, увеличение плотности поджелудочной железы, которая более четко дифференцируется от окружающих тканей. Одним из эхоси-меотических признаков хронического панкреатита является наличие расширенного, уплотненного панкреатического протока. Иногда главный панкреатический проток поджелудочной железы при отсутствии его расширения визуализируется хуже, чем в норме. Фиброзно измененная поджелудочная железа прослеживается в виде тяжа, плотность которого может быть выше, чем плотность печени. Изменения обычно носят диффузный характер. Кальцификаты паренхимы поджелудочной железы при УЗИ могут выявляться в виде эхопозитивных образований с расположенными за ними теневыми дорожками.

Острый и хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется увеличением размеров либо всей поджелудочной железы, либо одного из ее участков, снижением эхоответа ткани поджелудочной железы в месте ее увеличения. Вокруг измененного участка повышается эхогенность структуры. При панкреонекрозе можно определить наличие в поджелудочной железе полостей и их размеры. При кистах поджелудочной железы, которые часто сопровождают хронический панкреатит, выявляют «немые» зоны — овальные беззвучные образования с четкими контурами. Такая картина наблюдается вследствие того, что жидкая среда, в отличие от стенок кист, не препятствует прохождению ультразвуковых волн.

При остром и хроническом панкреатитах, обусловленных желчнокаменной болезнью, эхографически определяют камни в желчном пузыре, желчных протоках в виде плотных образований. Другим ультразвуковым симптомом наличия конкрементов в желчном пузыре является ультразвуковая (немая) дорожка от конкремента, который иногда сам не визуализируется.

Метод УЗИ применяют в стационарах и поликлиниках. Вместе с тем, он имеет диагностические ограничения. В частности, очаговые изменения поджелудочной железы выявляются с большей достоверностью, чем диффузные. Забрюшинное расположение ее иногда затрудняет визуализацию в виду избыточной массы тела больного, метеоризма или недостаточной подготовки пациента перед исследованием.

Из неинвазивных, скрининговых методов диагностики заболеваний печени, поджелудочной железы и желчных протоков применяют также тепловизионный (инфракрасной термографии). Он не имеет самостоятельного значения и может быть применен в комплексе с другими инструментальными методами, в частности эхолокацией. Современные тепловизоры имеют цветную шкалу изображения. При этом учитывают локализацию зон повышенного термоизлучения на передней брюшной стенке и их температурную характеристику. В норме допускается разница температур в симметричных зонах не более 0,5°С, а появление участков перепада температур большей величины дает основание думать о наличии патологического процесса (воспаление, опухоль) в органах брюшной полости. Зона повышенного термоизлучения соответствует локализации процесса в органе или зоне его проекции на поверхность брюшной стенки.

При отеке поджелудочной железы термоасимметрия отсутствует. В случае обострения хронического процесса в поджелудочной железе появляется зона повышенного излучения в надчревной области, правом или левом подреберье в зависимости от локализации процесса (вся железа, головка, тело, хвост). Часто выявляющееся сочетание холецистита, холангита и хронического панкреатита обусловливает наличие обширной зоны гипертермии, захватывающей всю надчревную область. При наличии термоасимметрии любой локализации с разницей температуры более 1,2°С высока вероятность острой хирургической патологии. С помощью инфракрасной термографии можно обнаружить неблагополучную зону, определить расположение патологического процесса в брюшной полости, степень его активности.

Для уточнения органной локализации этого процесса необходимо использовать другие инструментальные методы обследования больного, так как зона интенсивного свечения может, например, соответствовать зоне Шоффара, что указывает на воспалительный процесс либо в желчном пузыре, либо головке поджелудочной железы, т. е. на наличие холецистита или панкреатита, что имеет принципиальное значение для выбора тактики как консервативного, так и хирургического лечения.

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы применяются также радионуклидные методы исследования, имеющие значение в основном для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Существует два основных способа сцинтиграфии поджелудочной железы: путем внутривенного введения метионина, меченного ⁷³Se (панкреатосцинтиграфия), и путем селективного введения макроагрегата альбумина, меченного ¹³¹I, ⁹⁹Тс или ¹¹³In в артерии поджелудочной железы — панкреатоангиосцинтиграфия. В практике часто используется 1-й метод, который является технически простым и безвредным для больного по сравнению с внутриартериальным введением радионуклида. Учитывая, что последний накапливается и в печени, необходимо при интерпретации сцинтиграмм вычесть скан поджелудочной железы из общего скана этих двух органов.

Наибольшая концентрация радионуклида в поджелудочной железе наблюдается через 30 мин. В этот период его содержание в 4−8 раз больше, чем в печени, а уже через 20 мин радиоактивный метионин, связанный с ферментами поджелудочной железы, поступает в просвет двенадцатиперстной кишки.

При неизмененной поджелудочной железе на сканограмме отмечаются характерное увеличение ее плотности, штриховки и относительно невысокая активность близлежащих органов и тканей. Длина ее равна 14−18 см, а ширина — 3−4 см. Фиброз или липоматоз поджелудочной железы приводят к укорочению изображения органа и уменьшению его ширины. После обострения панкреатита наблюдается удлинение и расширение изображения. В ее головке накапливается больше радионуклида, чем в теле. При хроническом рецидивирующем панкреатите обострение может вести к снижению фиксации радиометки, а визуализация восстанавливается не ранее чем через 3 нед. с момента купирования приступа. На ранних стадиях хронического панкреатита отмечаются множественные дефекты накопления радионуклида (симптом «решета», или «пчелиных сот»). Контуры поджелудочной железы при хроническом панкреатите нечеткие, распределение радионуклида неравномерное, наблюдается раннее поступление его в двенадцатиперстную кишку. У больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом в период ремиссии отмечаются очаговые изменения наряду с увеличением головки поджелудочной железы. При обострении процесса на фоне очагового фиброза появляются признаки отечности ее головки.

При хроническом панкреатите, который не сопровождается рецидивами, обычно выявляют сужение и уменьшение органа, затем очаги фиброза и неравномерное накопление радионуклида. При кистах поджелудочной железы отмечаются различные по величине и локализации округлые дефекты накопления индикатора. В связи с лучевой нагрузкой при инкорпорировании радионуклидов этот метод применяется крайне редко, только в случае дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы.

Для диагностики хронических панкреатитов может иметь косвенное значение фиброэзофагогастродуоденоскопия, выявляющая эрозии, язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, папиллиты, вдавления извне в просвет двенадцатиперстной кишки при увеличении головки поджелудочной железы. Для гиперферментных панкреатитов (ОП, ОРП, ХРП) характерен налет в виде «манной крупы» на слизистой двенадцатиперстной кишки.

Одним из современных методов в панкреатологии является высокоинформативный, бесконтрастный неинвазивный метод магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, который используется преимущественно для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Внедряется в практику метод эндоскопической панкреатохолангиоскопии, позволяющий визуально оценить состояние Вирсунгова и крупных желчных протоков.

Среди инвазивных методов исследования заслуживают внимания ангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Значение ангиографии в диагностике панкреатитов до настоящего времени дискутабельно, что связано с разнообразием методик и различием в интерпретации при анализе ангиографических симптомов. Ангиографию поджелудочной железы чаще проводят по Сельдингеру — трансфеморальным доступом. Рентгеноконтрастное вещество вводят катетером через бедренную артерию и аорту избирательно в верхнюю брыжеечную артерию (мезентерикография) или чревный ствол (целиакография). В 1-ю фазу прохождения контрастного вещества говорят об артериографии, во 2-ю фазу, когда наполнены все капилляры и видны очертания органа, получают паренхимограмму, а в 3-ю фазу, когда заполняется контрастным веществом венозная сеть, говорят о флебографии. Ангиографию применяют в основном для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

При хроническом панкреатите следует различать прежде всего степень васкуляризации поджелудочной железы. Гиперваскуляризация характерна для начальной стадии хронического панкреатита, когда артерии поджелудочной железы могут быть расширены, извиты, мелкие ветви артерий образуют мощную сосудистую сеть. При увеличении ее головки желудочно-дуоденальная артерия смещается влево или вправо. При увеличении дистальной части поджелудочной железы смещается селезеночная артерия. При хроническом рецидивирующем панкреатите выявляют стеноз чревного ствола, а также его ветвей (печеночной, селезеночной и желудочно-дуоденальной) или верхней брыжеечной артерии. При прогрессировании склероза поджелудочной железы наблюдаются гиповаскуляризация, а также аваскулярные зоны с дефектами наполнения и контрастирование с наличием стенозов; артерии приобретают четкообразный характер («нитки жемчуга»). На поздних стадиях склероза поджелудочной железы представлена лишь крупными стволами.

Показаниями к проведению ЭРПХГ являются: необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, выявление осложненных форм хронического панкреатита, оценка результатов операций, а также получение чистого панкреатического сока для оценки функции поджелудочной железы, необходимость эндоскопической биопсии для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. Противопоказаниями являются: острый панкреатит, последствия панкреатонекроза, свежие панкреатические псевдокисты, тяжелая легочная, сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, нервно-психические и аллергические заболевания, беременность и др.

Для выполнения эндоскопии используют эндоскопы с боковым полем зрения. ЭРПХГ рекомендуется выполнять на фоне гипотонии двенадцатиперстной кишки, которая достигается введением холинолитиков или ганглиоблокаторов. При исследовании прежде всего обнаруживают большой сосочек двенадцатиперстной кишки и канюлируют его отверстие тефлоновым зондом, после чего вводят водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (уро-, верографин, кардиотраст и др.). Использование контрастных веществ требует общепринятого определения чувствительности к йодсодержащим препаратам. Однако введение контрастного вещества в протоки поджелудочной железы обычно не сопровождается аллергическими реакциями. Частота успешной канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки составляет 86−90%. При невозможности введения зонда в устье главного протока поджелудочной железы предполагают наличие его сужения или блокаду конкрементами.

В норме на рентгенограмме главный проток поджелудочной железы имеет вид трубки в области головки, суживающейся в области тела к хвосту. Тень протока однородная, контрастное вещество быстро уходит в двенадцатиперстную кишку. При заполнении протоков контрастным веществом видны мелкие междолевые протоки и даже заполнение паренхимы железы. Тугое заполнение протоков поджелудочной железы следует проводить только по показаниям, так как при получении паренхимограммы они заполнены под большим давлением, что может вызвать острый панкреатит (в 5% случаев имеет место панкреонекроз) или обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Это определяет необходимость проведения ЭРПХГ на фоне внутривенного введения селективного М₁-холинолитика гастроцепина или антигипоксантов — трентала, кавинтона. Вышеописанные мероприятия способствуют увеличению кровоснабжения поджелудочной железы на 30−50% и предотвращают развитие острых деструктивных изменений в ней, в том числе панкреонекроза.

У 10% обследованных больных с хроническим панкреатитом наблюдается увеличение большого сосочка двенадцатиперстной кишки с явлениями воспаления. При анализе панкреатикограмм различают малые и большие признаки хронического панкреатита. Малые признаки — увеличение диаметра протока поджелудочной железы, его деформация, сужение проксимальной части протока, увеличение времени сброса контраста в двенадцатиперстную кишку. Большие признаки — дилатация и кистозное расширение протока, участки резкого стенозирования, симптом «цепи озер». На панкреатохолангиограммах у таких больных часто определяются тубулярный стеноз терминальной части общего желчного протока и нарушение эвакуации контраста из желчных ходов.

Панкреатохолангиограммы часто позволяют диагностировать осложнения панкреатита (определение камней и кист). При кистах поджелудочной железы, сообщающихся с протоком, полость ее заполняется контрастом. Данный метод исследования весьма полезен при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Если в последнем случае обнаруживается прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку, тогда ЭРПГХ не имеет диагностического значения. При раке поджелудочной железы на панкреатикограммах выявляется блокада главного протока поджелудочной железы или его стенозирование, неровность контуров, аномальное строение ветвей. Часто проток имеет вид «дерева с облетевшей листвой». Ввиду большой опасности возникновения осложнений у больных хроническим панкреатитом (панкреатонекроз, нагноение кист) часто ставят под сомнение целесообразность использования ЭРПХГ. Данное исследование производят только строго по показаниям.

В настоящее время для цитологической диагностики раннего рака поджелудочной железы, псевдотуморозной формы панкреатита и консервативного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы методом склерозирования кисты применяют биопсию гкани, используя чрескожную биопсию тонкой иглой под контролем УЗИ, либо интраоперационную пункционную биопсию. Чрескожная биопсия под контролем УЗИ весьма опасный инвазивный метод, поскольку пункционная игла проводится через переднюю брюшную стенку, переднюю стенку желудка, его полость, заднюю стенку желудка и, наконец, в соответствующую часть поджелудочной железы. Рядом с поджелудочной железой расположен брюшной отдел аорты, поэтому существует опасность его повреждения. В силу вышесказанного пункционная биопсия под контролем УЗИ проводится в специализированных учреждениях и по строгим показаниям.

Несмотря на существующие недостатки и преимущества различных лабораторных и инструментальных методов, диагностика панкреатитов, особенно хронического, еще остается трудной проблемой. Во многих случаях только комбинированное применение панкреатического функционального теста (секретин-панкреозиминового или секретин-церулеинового), дополненное клиническими данными, результатами КТ, УЗИ, а иногда и ЭРПХГ дает возможность правильно определить стадию заболевания и назначить соответствующую терапию.

Таким образом, к методам морфологического исследования относятся: УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография и обзорная рентгенография органов брюшной полости.