Цели, методы и средства этиотропной терапии инфекционных больных Примеры

Основные принципы этиотропного лечения сведены к выделению и идентификации возбудителя инфекционного заболевания, изучению его чувствительности к лекарственным средствам, выбору активного и наименее токсичного этиотропного препарата (или нескольких препаратов при комбинированном лечении), определению его оптимальных доз, метода и длительности применения с учетом возможных побочных явлений. Поскольку крайне важна своевременность проведения лечения, часто его начинают сразу после взятия материала для микробиологического исследования, еще до выделения возбудителя. Вместе с тем целесообразно избегать назначения множества лекарственных средств и лечебных процедур, их объем должен быть ограничен необходимым в каждом конкретном случае минимумом.

В инфекционной практике широко применяют антибиотики. Препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, феноксиметилпенициллин, бициллин, ампициллин, полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин, карбенициллин и др.) обладают бактерицидным действием в отношении кокков (возбудители менингококковой инфекции, пневмоний, рожи), а также возбудителей дифтерии, лептоспирозов, сибирской язвы, листериоза. Пенициллины, устойчивые к кислотам и действию в-лактамаз (клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин), используют для перорального применения. Цефалоспорины I-IV поколений отличает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных (стафилококки и пневмококки), а также большинства грамотрицательных бактерий. Препараты малотоксичны, но вместе с тем иногда могут вызывать нежелательные проявления в виде аллергических и диспептических реакций, геморрагического синдрома, флебитов (при парентеральном введении). Самым широким спектром антимикробного действия обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), относящиеся к антибиотикам резерва. Тетрациклин, левомицетин, рифампицин применяют в лечении иерсиниозов, риккетсиозов (сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера, ку-лихорадки и др.), боррелиозов, брюшного тифа и паратифов, бруцеллеза, легионеллеза, а также хламидиозов и микоплазмозов. При устойчивости возбудителей к пенициллину, левомицетину и тетрациклинам применяют аминогликозиды различных поколений — стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин (I поколение), гентамицин, тобрамицин, сизомицин (II поколение), нетилмицин, амикацин (III поколение) и др., однако их спектр действия не захватывает анаэробную флору, а токсичность значительно выше, в связи с чем в настоящее время назначать препараты I поколения внутрь запрещено. Аминогликозиды активны в отношении грамотрицательной флоры, стафилококков, синегнойной палочки (препараты II-III поколений). При кокковых инфекциях, а также коклюше, дифтерии и кампилобактериозе назначают макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.). Одним из лучших полусинтетических макролидов по своим фармакологическим свойствам является азитромицин. В случаях грибковых заболеваний активны противогрибковые антибиотики — нистатин, микосептин и др.

Количество новых антибиотиков постоянно растет. На смену многим препаратам природного происхождения приходят полусинтетические антибиотики III и IV поколений, обладающие многочисленными преимуществами. Однако следует помнить, что широкое и необоснованное применение антибиотиков, проведение длительных курсов антибиотикотерапии могут вызвать нежелательные последствия: развитие сенсибилизации с аллергическими реакциями, дисбиозы (дисбактериозы), снижение активности иммунной системы, нарастание устойчивости патогенных штаммов микроорганизмов и многие другие.

Сравнительно новая группа препаратов для этиотропного лечения инфекционных заболеваний — фторхинолоны. Они находят все более широкое применение в случаях тяжелых форм кишечных бактериальных инфекций (брюшной тиф, иерсиниозы), микоплазмозов и хламидиозов.

При проведении этиотропного лечения назначают и другие антимикробные средства, в меньшей степени, чем антибиотики, вызывающие развитие резистентности микроорганизмов. В лечении пневмоний, ангин и некоторых других инфекционных заболеваний могут быть использованы сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия. Их назначение в сочетании с антибиотиками нередко дает синергичный терапевтический эффект. Вместе с тем применение сульфаниламидов может вызвать побочные реакции: сенсибилизацию организма, угнетение кроветворения, подавление нормальной микрофлоры, образование камней в органах мочевыделения, раздражающее действие на слизистые оболочки.

Нитрофурановые производные (фуразолидон, фурадонин, фурагин и др.) эффективны в лечении многих бактериальных и протозойных заболеваний, в том числе вызванных устойчивой к антибиотикам флорой. Они нашли применение в лечении лямблиоза, трихомоноза, амебиаза.

Специфические антипаразитарные средства различной химической природы и механизмов действия используют в лечении протозойных заболеваний (малярия, лейшманиозы, амебиаз) и гельминтозов. Широкое применение противопаразитарных препаратов зачастую связано с необходимостью решения двух важных проблем. Обычно чем выше терапевтический эффект лекарственного средства, тем больше возможность побочных токсических реакций, вызываемых им. Кроме того, длительное использование указанных химиопрепаратов в эндемичной зоне приводит к выработке и нарастанию химиорезистентности возбудителей, как это происходит, например, при малярии.

В практику лечения инфекционных заболеваний все шире внедряют противовирусные препараты. Их применяют в этиотропной терапии и профилактике гриппа (амантадин, ремантадин), герпетической инфекции (ацикловир и др.), вирусных гепатитов (рибавирин), ВИЧ-инфекции (азидотимидин). Однако клиническая эффективность указанных препаратов во многих случаях остается недостаточно высокой.

При хроническом течении болезни особое значение приобретает приверженность пациентов лечению, то есть строгое соблюдение регулярного приема лекарств, проводимого в некоторых случаях пожизненно (например при ВИЧинфекции). ВИЧ-инфицированные лица, постоянно применяющие антиретровирусную терапию, в течение многих лет сохраняют здоровье и трудоспособность.

В лечении инфекционных болезней используют также препараты специфической иммунотерапии — иммунные сыворотки (см. Приложения, табл. 3), иммуноглобулины и г-глобулины, плазму иммунизированных доноров. Иммунные сыворотки разделяют на антитоксические и антимикробные. Антитоксические сыворотки представлены противодифтерийной, противостолбнячной, противоботулинической и противогангренозной сыворотками различных типов. Они содержат специфические антитоксические АТ, их применяют для нейтрализации свободно циркулирующих в крови токсинов возбудителей при соответствующих заболеваниях. Клинический эффект от применения антитоксических сывороток наиболее выражен в ранние сроки болезни, поскольку сыворотки не способны нейтрализовать токсины, уже связанные клетками и тканями. Противомикробные сыворотки содержат АТ к патогенным возбудителям, в инфекционной практике их применяют редко (противосибиреязвенный глобулин).

В лечении многих инфекционных заболеваний (грипп, корь, лептоспироз, герпетическая инфекция, сибирская язва и др.) нашли применение иммуноглобулины, имеющие высокую концентрацию АТ, а также плазма иммунизированных доноров (антистафилококковая, антисинегнойная и др.).

В настоящее время убитые вакцины применяют все более ограниченно в связи с возможностью развития побочных реакций на содержащиеся в них балластные вещества, аутоиммунных реакций, иммуносупрессивного эффекта, учащения рецидивов заболевания.

Использование препаратов специфической иммунотерапии требует врачебного контроля и неукоснительного соблюдения правил, изложенных в инструкциях по их применению, поскольку в ряде случаев может привести к развитию осложнений:

• — анафилактического шока;
• — сывороточной болезни;
• — двойной анафилактической реакции.

Анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая у лиц с гиперчувствительностью. Его основные патогенетические механизмы включают образование иммунных комплексов, фиксирующихся на клеточных структурах с их последующим повреждением и высвобождением биологически активных веществ. Последние, действуя на гладкую мускулатуру сосудов и бронхов, приводят к развитию сосудистого паралича с повышением проницаемости стенок сосудов, спазму гладкой мускулатуры органов. При этом уменьшаются объем циркулирующей крови и сердечный выброс. Развиваются тяжелые осложнения в виде острой сосудистой недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), отека мозга и легких, отека гортани с асфиксией, ОПН и (или) острой надпочечниковой недостаточности.

Анафилактический шок возникает внезапно, сразу после парентерального введения лекарственного препарата, и отличается бурным, нередко молниеносным течением.

Клинические признаки анафилактического шока:

• — общее беспокойство больного;
• — чувство страха;
• — головная боль;
• — головокружение;
• — ощущение жара;
• — гиперемия;
• — одутловатость лица;
• — тошнота и рвота;
• — общая слабость.

Возникают чувство давления в груди, боли в сердце. Быстро прогрессирует одышка, дыхание шумное, свистящее, с затрудненными вдохом и выдохом. Могут быть приступы удушья с кашлем. Иногда наблюдают отек Квинке, крапивницу. Одновременно кожные покровы становятся бледными, усиливается потоотделение, падает АД, нарастает тахикардия, нарушается сознание. При более постепенном развитии шокового состояния больные отмечают кожный зуд, онемение губ, языка, лица.

Неотложную помощь при анафилактическом шоке оказывают на месте.

Она включает следующие действия.

• * Немедленно прекратить введение лекарственного препарата, вызвавшего анафилактическую реакцию.
• * Наложить жгут выше места инъекции.
• * Обколоть место инъекции разбавленным адреналином (1 мл 0, 1% адреналина, разведенного в 5−10 мл изотонического раствора натрия хлорида).
• * Приложить лед к месту обкалывания.
• * Придать больному горизонтальное положение с немного приподнятыми ногами и повернутой набок головой.
• * Положить грелку к ногам.
• * Наложить манжету тонометра, записать время, измерить и зарегистрировать показатели АД, пульса, дыхания.
• * Ввести внутривенно 0, 5−1 мл 0, 1% раствора адреналина в 10−20 мл изотонического раствора натрия хлорида и 60 мг преднизолона. Повторять

введение

адреналина внутривенно каждые 10−20 мин до выведения больного из шока или при отсутствии эффекта провести его внутривенную капельную инфузию (1−2 мл 0, 1% раствора адреналина в 250 мл изотонического раствора глюкозы).

• * При бронхоспазме и отеке легких подкожно ввести 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина сульфата, внутримышечно — 1 мл 2, 5% раствора дипразина, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы с 60 мг преднизолона.
• * Проводить инфузию с внутривенным капельным введением 400 мл реополиглюкина, 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. В капельницу добавить 5 000 единиц действия (ЕД) гепарина в растворе декстрана, преднизолон из расчета 10 мг/кг (всю дозу вводят дробно в течение 2 ч), 2 мл 0, 25% раствора дроперидола, 1 мл 0, 05% раствора строфантина.
• * Подкожно ввести 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 25% раствора кордиамина.
• * Постоянно подавать кислород на протяжении всего лечения.

Тяжелое течение анафилактического шока часто определяет необходимость проведения комплекса мероприятий в условиях реанимационного отделения:

• — противосудорожного лечения;
• — коррекции нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;
• — интубации или трахеостомии;
• — ИВЛ и т. д.

Сывороточная болезнь развивается через 6−12 дней после введения сыворотки. Проявляется лихорадочной реакцией, возникновением пятнистопапулезной сыпи на коже, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом.

Двойная анафилактическая реакция протекает в 2 этапа:

• — сначала развивается анафилактический шок;
• — затем — сывороточная болезнь.

В лечении некоторых инфекций значимое место занимает неспецифическая иммунотерапия. В ее арсенал входят нормальный человеческий иммуноглобулин, иммуностимуляторы и иммуносупрессоры. Их назначают для повышения неспецифической резистентности организма и регуляторного воздействия на иммунную систему. В лечении ряда вирусных инфекций (грипп, вирусные энцефалиты, герпетическая инфекция) применяют ИФН и стимуляторы их выработки.

Также применяют пентоксил, метилурацил и оротат калия, стимулирующие лейкопоэз. Спленин и апилакускоряют выздоровление после перенесенных тяжелых инфекций.

Иммуномодуляторы левамизол, тималин, Т-активин, натрия нуклеинат и некоторые липополисахариды (пирогенал, продигиозан) способствуют регулированию процессов клеточного иммунитета и фагоцитоза.

Необходимо обратить внимание на то, что показания к назначению препаратов указанной группы определяют целым комплексом разнообразных факторов:

• — особенностями патогенеза заболевания;
• — сроками и тяжестью болезни;
• — состоянием неспецифических и специфических факторов защиты организма.

Поэтому применение иммунотропных препаратов рекомендуют только под динамическим иммунологическим контролем.