Реабилитация пациентов после имплантации

С точки зрения результатов слухоречевой реабилитации все пользователи КИ делятся на 2 основные группы:

• 1. Постлингвальные пациенты (дети подростки, взрослые, потерявшие слух после овладения речью — ПЛП). Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.
• 2. Долингвальные пациенты (дети, подростки, взрослые, потерявшие слух до овладения речью). Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:
  • · пациенты, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1—5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем старше возраст, когда был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией.
  • · пациенты, не имеющие слухового опыта (3, с. 22).

Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:

• · имплантация в возрасте до 3 лет — дает очень хорошие результаты;
• · имплантация в возрасте 3 — 7 лет — результаты могут быть от удовлетворительных до вполне хороших в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей ребенка, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового развития;
• · имплантация в возрасте 7 — 15 лет — результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;
• · имплантация в возрасте старше 15 лет — ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном пониманиивозможностей, которые дает КИ данному пользователю, и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет «чтением с губ» и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи;
• · дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухоречевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплатантации. Кроме того, в этом случае важно понимание родителями того, что кохлеарный имплант способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми и их готовность решать возникающие проблемы.

Длительность и содержание послеоперационной реабилитации различны у разных групп пользователей кохлеарной имплантации, но в целом она включает следующие компоненты;

• 1) точная настройка процессора кохлеарного импланта;
• 2) развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью кохлеарного импланта;
• 3) развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей начинают с развития доречевых вокализаций);
• 4) развитие языковой способности (у долингвальных пациентов);
• 5) развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей);
• 6) развитие невербального интеллекта (у маленьких детей);
• 7) психологическая работа с пациентом и его близкими.

Организация реабилитационного процесса у ПЛП упрощается в связи с тем, что:

• · ПЛП владеют языковой системой, т. е. они знают значение множества слов (лексика), их звуковой состав (фонетика), правила изменения (морфология) и соединения слов в предложении (грамматика), правила использования речевых сигналов для общения (прагматика);
• · ПЛП обладают сформированными центральными механизмами анализа речевой информации как звуковых сигналов, т. е. у них сформированы механизмы обнаружения, различения, опознавания и распознавания акустических коррелятов речевых сигналов — дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, синтагм, кроме того, у них в памяти хранится информация об акустических образах различных речевых сигналов;
• · ПЛП обладают сформированными механизмами порождения и образования речи, т. е. они умеют порождать замысел высказывания, развивать его, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, и у них в памяти хранится вся необходимая для этого информация (это информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками).

Тем не менее даже ПЛП, имеющие значительный слуховой опыт и хорошо сформированную речь, сразу после включения кохлеарного импланта не способны понимать речь, что обусловлено тем, что образы акустических, в том числе и речевых сигналов, передаваемых кохлеарным имплантом, отличаются от тех, которые сформировались у ПЛП до потери слуха и хранятся в его памяти. Кроме того, если имплантация проведена спустя длительное время после потери слуха, часть информации об акустических образах речевых сигналов, хранящейся в памяти, может быть утеряна (3, с. 23).

Надо иметь также в виду, что если интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у ПЛП происходят изменения звуковой стороны собственной речи.

Таким образом, у ПЛП нет необходимости формировать языковую систему, развивать центральные механизмы анализа речевых сигналов и обучаться речи, поэтому послеоперационная реабилитация ПЛП включает:

• 1) точную настройку процессора кохлеарного импланта;
• 2) тренинг слухового восприятия неречевых и речевых сигналов с помощью кохлеарного импланта;
• 3) коррекцию нарушений звукопроизношения и голосовых расстройств;
• 4) психологическую поддержку пациента и его близких.

Первое включение и настройка процессора кохлеарного импланта производятся спустя 3 — 4 недели после операции, когда заживет операционная рана. Настройка процессора кохлеарного импланта предполагает определение уровней тока, вызывающих минимальное и комфортное ощущение, при последовательной подаче электрических импульсов на каждый из электродов кохлеарного импланта. Процесс настройки речевого процессора у ПЛП значительно облегчается, поскольку они могут дать точный отчет о своих ощущениях и могут сравнить их с прежними слуховыми ощущениями. Тем не менее первая настройка занимает обычно 40 — 50 мин. Следует иметь в виду, что значения параметров (особенно комфортного уровня громкости), достигаемых при первой настройке, как правило, значительно ниже их реальных уровней, получаемых при окончательной настройке. Связано это, прежде всего, с субъективностью комфортного уровня громкости и длительной слуховой депривацией, которая вызывает у глухих значительную настороженность к громким звукам и боязнь появления неприятных слуховых ощущений. Очень важно, особенно при первой настройке, избежать возникновения дискомфортных ощущений у пациентов (5).

ПЛП достаточно быстро адаптируются к комфортному уровню громкости, и последующая коррекция настройки речевого процессора может производиться через несколько часов в этот же день, а затем 3 — 5 раз в течение первой недели после включения. Далее в течение месячного курса слухоречевой реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2 — 3 раза в неделю. При этом учитывают не только ощущения пациента при электрической стимуляции в процессе настройки, но и данные педагогов о восприятии высокои низкочастотных звуков речи, разборчивости речи. В течение этого периода происходят постепенная адаптация к электрической стимуляции и, как следствие, повышение пороговых уровней токов и расширение динамического диапазона. Если при первой настройке динамический диапазон, как правило, не превышает 3 — 6 дБ, то в процессе слуховой тренировки он постепенно увеличивается и в конце курса составляет от 12 до 20 дБ у разных пациентов. Достижение оптимального динамического диапазона является важным условием для восприятия различных звуков речи и, тем самым, достижения разборчивости воспринимаемой речи.

В дальнейшем у ПЛП происходит некоторая адаптация к электрическим стимулам, передаваемым кохлеарным имплантом, и поэтому 1 — 2 раза в год производятся контроль и коррекция настройки процессора. Исключение составляют пациенты, у которых есть ушной шум. Они значительно медленнее адаптируются к новым звуковым ощущениям, поэтому оптимальный динамический диапазон настройки кохлеарного импланта у них достигается позднее. Правильно настроенный речевой процессор кохлеарного импланта должен обеспечивать комфортное восприятие разговорной речи, различение знакомых односложных слов, произносимых шепотом на расстоянии 1 — 2 м. (6, с. 8).

Звуковые, в том числе и речевые сигналы, передаваемые в слуховую систему с помощью кохлеарным имплантом, отличаются от естественных звуков. Обусловлено это способом преобразования воспринимаемых микрофоном акустических сигналов в последовательность электрических импульсов возбуждающих слуховой нерв. Хотя сигналы, передаваемые кохлеарным имплантом, включают достаточно широкий диапазон речевых частот (например, кохлеарный имплант «COMBI 40+» австрийской фирмы «MED-EL» передает частоты от 300 до 5500 Гц). Они в силу технических ограничений содержат меньше информации о быстрых изменениях в спектре сигналов, что важно для восприятия речи. Нельзя также исключить возможность частичной гибели волокон слухового нерва и неравномерного удаления разных электродов от стимулируемых участков, что обусловливает дополнительные искажения передаваемого сигнала. Кроме того, если имплантация проведена спустя длительное время после потери слуха, часть информации об акустических образах речевых сигналов, хранящаяся в памяти, может быть утеряна. Поэтому даже для ПЛП требуется некоторый период адаптации для соотнесения нового звукового образа со старыми слуховыми ощущениями, которые хранятся в памяти человека.

Все это требует тренировки слухоречевого восприятия с помощью кохлеарного импланта и по наблюдениям специалистов, а также по опыту других центров кохлеарной имплантации, для них очень эффективна интенсивная слуховая тренировка в первые недели после подключения кохлеарного импланта. Цель послеоперационной слуховой тренировки — с помощью кохлеарного импланта восстановить способность воспринимать звуковую информацию и речь на уровне, максимально приближенном к уровню восприятия до потери слуха.

Занятия по развитию слухоречевого восприятия начинаются сразу после первой настройки кохлеарного импланта. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин с перерывом на 2 — 4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как показала наша практика, оптимальная длительность курса слухоречевой реабилитации для ПЛП составляет 3 — 4 недели. В первые 2 недели желательно проводить 2 занятия (по 45 — 60 мин) в день с разными педагогами, далее — 1 — 2 занятия в день. За этот период удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных значений параметров настройки процессора кохлеарного импланта, необходимых для хорошей разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются пациенты с ушным шумом, у которых способность воспринимать речь восстанавливается медленнее (3, с. 28).

Тренинг развития слухоречевого восприятия с помощью кохлеарного импланта у ПЛП включает:

• 1) тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков окружающей среды (с 1-го занятия);
• 2) тренинг различения низкои высокочастотных неречевых звуков (звуки музыкальных инструментов) (с 1-го занятия);
• 3) тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков (количество звуков/длинный — короткий, громкий — тихий) (с 1-го занятия);
• 4) тренинг различения и узнавания изолированных низкои высокочастотных звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш], и др.) (с 1-го занятия);
• 5) тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число слогов, положение ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация предложения) (с 1-го занятия);
• 6) тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) списке (с 1-го занятия);
• 7) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двухили односложных) и с разным/одинаковым положением ударного слога (многосложные слова) в закрытом списке (со 2-го занятия);
• 8) тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных, в составе слогов типа СГ в контексте различных согласных (со 2-го занятия);
• 9) тренинг узнавания слов в слитной речи в закрытом списке (со 2-го занятия);
• 10) тренинг локализации источника звука в пространстве (с 3-го занятия);
• 11) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой, структурой (трех-, двухили односложных), отличающихся гласными/согласными в закрытом списке (с 3-го замятия);
• 12) тренинг различения и узнавания изолированных согласных, а также согласных в составе слогов типа СГ, ГСГ (с 3-го занятия);
• 13) тренинг узнавания слов с различной слоговой структурой в открытом списке (с 4-го занятия);
• 14) тренинг узнавания односложных слов в открытом списке (с 4-го занятия);
• 15) тренинг различения фонетических характеристик (гласный — согласный, звонкость — глухость, место образования, сонорность, мягкость — твердость) в слогах и словах (с 4-го занятия);
• 16) тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым последним словом в открытом списке (с 4-го занятия);
• 17) тренинг восприятия просодической информации в речи (вопросительная/повествовательная/восклицательная интонации, положение смыслового ударения, эмоциональное состояние говорящего, определение мужских и женских голосов);
• 18) тренинг понимания знакомых вопросов (с 4-го занятия);
• 19) тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним словом в открытом списке (с 7-го занятия);
• 20) тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого списка (с 8-го занятия);
• 21) тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные) в закрытом списке в условиях внешнего шума (с 10-го занятия);
• 22) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трехсложные, двухсложные, односложные) в закрытом списке в шумах (с 12-го занятия);
• 23) тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом списке в шумах (с 10-го занятия);
• 24) Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах (с 10-гозанятия).

Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой цели пациенту предлагается прослушивать разные бытовые звуки, В том числе и неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок телефона, шуршание бумаги, свист, стук, барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и др.). При этом используются реальные ситуации и предметы с предварительным привлечением внимания пациента к источнику звука.

На этом же занятии неречевые звуки, а также звуки речи используются для восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов; «громкий — тихий», «один — много», «длинный — короткий», «высокий — низкий» .

Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания звуков речи и изолированных слов в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т. е. когда обучающийся знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться. На первом занятии предлагается задача различения слов с разной слоговой структурой (часто встречающиеся одно-, двухи трехсложные слова) и акустически сильно отличающихся длительных звуков речи, например, [а], [у], [ш]; [м]. ПЛП, как правило, уже способны с ней справиться, а осознание ими того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их. Начинают с 2 сигналов, потом по мере развития восприятия, число сигналов постепенно увеличивают. При тренинге сначала речевой материал предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением (пользователь КИ видит лицо педагога, который указывает в списке какое слово он произносит), отвечая, обучающийся показывает услышанное слово (звук, предложение и т. д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. Затем то же задание выполняется без зрительного подкрепления. Если ПЛП делает ошибки, то необходимо вернуться к аудиовизуальному способу подачи материала, а затем продолжить без зрительного, подкрепления.

Каждое занятие должно заканчиваться заданием, которое обучающийся уже хорошо выполняет, чтобы поддержать у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при работе с различным речевым материалом и педагог должен предварительно подобрать речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа (изолированные фонемы, группы фонем с общими фонеморазличительными признаками; слоги; слова с разной и одинаковой слоговой структурой; пары слов, различающиеся одной фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо предсказуемым составом слов; вопросы; тексты). При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал, соответствующий возрасту ребенка и интересный для него.

В заданиях с открытым списком ПЛП не знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может полагаться только на свое умение слышать, В процессе тренировки сначала также использует аудиовизуальный способ предъявления материала. Эти задания проводятся на более поздних этапах, когда у обучающегося появятся определенные навыки восприятия с помощью кохлеарного импланта. При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких занимательных текстов (100 — 200 слов), при этом обучающийся должен повторять предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то педагог повторяет предложение, приводит слова-синонимы и т. д., добиваясь узнавания этого слова пациентом.

Вследствие особенностей кодирования акустической информации имплантом отдельные звуки речи могут претерпевать существенные изменения, и поэтому необходима тщательная работа по восстановлению восприятия отдельных фонем, чтобы обеспечить хорошую разборчивость речи, воспринимаемой ПЛП. Для этой цели проводится тренировка по восприятию изолированных фонем, фонем в составе слогов и слов. Перед обучающимся ставятся задачи различения пар фонем акустически сильно отличных и отличающихся одним признаком (звонкость/глухость, мягкость/твердость, место образования и др.), обнаружения наличия — отсутствия звука в слове и определения его позиции в слове. Существенно, что особенности восприятия отдельных звуков речи с помощью КИ очень индивидуальны. Например, у одного ПЛП восстановление гласных фонем происходит через 3 — 4 занятия, у других — для этого требуется несколько недель. Восстановление способности различения и опознавания высокочастотных звуков речи происходит позднее, чем низкочастотных, по мере достижения оптимального уровня настройки кохлеарного импланта.