Акты расследования. 
Классификация, оформление расследования и учет несчастных случаев

УТВЕРЖДАЮ.

Форма Н-1.

Один экземпляр

направляется пострадавшему.

или его доверенному лицу.

______________________________.

(подпись, Ф.И.О. работодателя).

" ____" _________________________.

(дата).

Печать.

Акт № _____.

о несчастном случае на производстве.

1. Дата и время несчастного случая ___________________________________.

__________________________________________________________________.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,.

__________________________________________________________________.

количество полных часов от начала работы).

2. Организация, где произошел несчастный случай _____________________.

__________________________________________________________________.

(наименование и адрес, отрасль).

Наименование цеха, участка _________________________________________.

3. Комиссия, проводившая расследование ______________________________.

__________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии).

4. Организация, направившая работника _______________________________.

__________________________________________________________________.

(наименование, адрес).

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________.

пол: мужской, женский _____________________________________________.

Возраст ___________________________________________________________.

профессия (должность) _____________________________________________.

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай.

_________________________________________________________________.

(число полных лет и месяцев).

6. Проведение инструктажей по охране труда.

Вводный инструктаж _______________________________________________.

(число, месяц, год).

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________.

__________________________________________________________________.

(число, месяц, год).

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________.

_________________________________________________________________.

(число, месяц, год).

Проверка знаний по профессии или по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________.

_________________________________________________________________.

(число, месяц, год).

7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________________.

_________________________________________________________________.

_________________________________________________________________.

_________________________________________________________________.

Виды происшествия ________________________________________________.

_________________________________________________________________.

Причины несчастного случая _______________________________________.

_________________________________________________________________.

_________________________________________________________________.

_________________________________________________________________.

Оборудование, использование которого привело к травме _______________.

__________________________________________________________________.

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель).

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________.

(да, нет, указать степень опьянения).

Медицинское заключение о повреждении здоровья _____________________.

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ______________________________________________________.

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований).

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________.

Организация, работниками которой являются данные лица ______________.

_________________________________________________________________.

(наименование, адрес).

9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________.

__________________________________________________________________.

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон).

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ______.

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________.

Председатель комиссии __________________________________.

(Ф.И.О., дата).

Члены комиссии ________________________________________.

(Ф.И.О., дата).