Хронический пиелонефрит. 
Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной ткани почек. По сути интерстициальный бактериальный нефрит, 60% всех заболеваний почек.

Этиология Всегда инфекционная. Возбудители в порядке убывания частоты: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, энтерококк, микробные ассоциации, микоплазмы и вирусы, L формы бактерий. Но в 30% случаев возбудитель не высеивается это не исключает инфекционный процесс.

Патогенез Пути:

• 1. Гематогенный из очага инфекции
• 2. Уриногенный при пузырно мочеточниковом рефлюксе, восходящий путь.

Обязательные компоненты:

• 1. Наличие инфекции.
• 2. Нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного давления.
• 3. Исходное поражение почек и мочевыводящих путей.

Предрасполагающие факторы:

• 1. Пол чаще у женщин, в 2−3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет, а мужчины после. У женщин 3 критических периода:
  • а) детский возвраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще мальчиков:
  • б) начало половой жизни:
  • в) беременность.
• 2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы.
• 3. Сахарный диабет, подагра.
• 4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.
• 5. Лекарственные поражения по типу абактериального интрестициального нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин Д в больших дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики.

Единой классификации нет. Выделяют:

I а) Первичный без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей.

I б) Вторичный на основе органических или функциональных нарушений (обструктивный), ему предшествуют урологические заболевания. Первичный 20%, вторичный 80%.

II. Одно и двухсторонние.

III. По пути распространения инфекции: гематогенные, чаще первичные, и уриногенные, чаще вторичные.

IV. По течению: быстро прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.

V. По клиническим формам:

V.1. Латентный.

V.2. Рецидивирующий.

V.3. Гипертонический.

V.4. Анемический.

V.5. Гематурический (связан с венозной гипертензией и нарушением целостности сосудов свода).

V.6. Тубулярный с потерей Na⁺ и K⁺.

V.7. Азотемический.

Клиника Может протекать под масками.

1. Латентная форма 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл.

Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели (повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).

• 2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия > через 2−4 года хроническая почечная недостаточность.
• 3. Гипертоническая форма: ведущий синдром повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.
• 4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен.
• 5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.
• 6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН.
• 7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

Постановка диагноза.

• 1. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин: правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая меньше правой на 0,5 см это почти патогномонично для ее сморщивания; если разница в длине почек 1,5 см и больше это сморщивание правой почки. С помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.
• 2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию.
• 3. Ультразвуковая диагностика.
• 4. Компьютерная томография.
• 5. Почечная ангиография картина «обгорелого дерева» за счет облитерации мелких сосудов.
• 6. Биопсия почек. Показания: подозрение на смешанные формы гломерулои пиелонефрита и уточнение природы повышения АД; отрицательный результат не исключает пиелонефрит, так как он имеет очаговый характер + биопсия: очагово интерстициальный склероз и инфильтрацией лимфоидно гистиоцитарными элементами и нейтрофилами.

Лечение Режим в зависимости от фазы. Во время обострения постельный 1 2 недели, можно и дома. Ориентироваться на снижение температуры. Расширение режима только при нормализации температуры. Вне обострения физическую нагрузку существенно не ограничивают. При интеркурентных инфекциях постельный режим. Питание: фаза обострения ограничение острых блюд, консервов, спиртных напитков и кофе. Соль ограничивают до 5 8 г/сут. на 2 3 недели, при гипертензии до 2 4 г. (исключение соль теряющая почка при тубулярной форме). Питьевой режим не ограничивают, 2 3 л/сут. обязательно, особенно полезен клюквенный морс из-за бактериостатического действия. Ремиссия: 10 12 г/сут., при повышении АД 6 8 г. При почечной недостаточности питание особое.

Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная терапия: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты налидиксовой кислоты, ПАЛИН, комбинированные препараты.

В первые две недели антибиотики + сульфаниламиды или антибиотики + налидиксовая кислота. Требования к антибиотикам:

• 1) эффективность к большинству возбудителей пиелонефрита:
• 2) отсутствие нефротоксичности: левомицетин, цепарин, тетрациклин, гентамицин. Из сульфаниламидов длительного действия, так как реабсорбция: сульфопиридазин и сульфадиметоксин.

Нитрофураны при кишечной палочке и Гр (+), Гр (-): фурадонин, фурагин, солафур в/в капельно. Их рекомендуется сочетать с клюквенным экстрактом. Налидиксовую кислоту не сочетать с нитрофуранами.

Палин действует на Гр (+) и на Гр (-). Имеет особенность: вызывает фотосенсибилизирующее действие -> нельзя загорать.

Комбинированные препараты: 5-НОК (5 нитроксихинолин) состоин их нитрофурана и оксихинолина. Бисептол.

В фазе ремиссии 2 подхода:

• 1. Постоянное непрерывное многомесячное лечение до года и дольше, все препараты в минимальных дозах, с постепенной сменой лекарств.
• 2. Прерывистое лечение: весной и осенью + в период обострения.

Схема Рябова в период ремиссии: Первая неделя: 1 2 таб. бисептола на ночь. Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые почки, брусничный лист, ромашка. Третья неделя: 5-НОК 2 таб. на ночь. Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. на ночь.

После этого такая же последовательность, но препараты менять на аналогичные из той же группы.

При анемии + препараты железа, витамин В₁₂, эритропоэтин. При нефролитиазе ЦИСТИНАЛ. При одностороннем литиазе его удаление. При повышенном АД обычные гипотензивные препараты. за исключением ганглиоблокаторов. Считается теоретически, что так можно вылечить 35% больных.