Профилактика ятрогенных повреждений мочеточника

Первичная профилактика ятрогенных повреждений мочеточника — это система последовательно выполняемых медицинских и социальных мероприятий. Среди медицинских аспектов следует выделить меры, направленные на предупреждение акушерского травматизма, прогнозирование исхода родов, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерских и гинекологических операций, повышение хирургической подготовки акушеров-гинекологов, своевременную и правильную коррекцию остро развившихся осложнений, а также полноценную диспансеризацию, раннее выявление и своевременное лечение онкологических и воспалительных заболеваний внутренних половых органов, совершенствование методов контрацепции. А социальные аспекты — это санитарно-просветительная работа среди женского населения о вреде абортов, о пользе профилактической медицины.

Конкретизируя интраоперационную профилактику повреждений мочеточника, целесообразно выделить следующие мероприятия:

• 1. катетеризация мочеточника с обеих сторон перед операцией;
• 2. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
• 3. идентификация тазовых отделов мочеточника во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
• 4. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
• 5. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины.

Важнейшим условием вторичной профилактики травмы мочеточника является своевременная диагностика и адекватно проведенная фистулопластика. Избежать тяжелых последствий, связанных с острой травмой мочевой системы, можно при условии, когда акушеры-гинекологи будут знакомы с основными вопросами неотложной урологии. Walter Stoeckel, немецкий акушер-гинеколог, которого по праву считают «отцом женской урологии», придерживался следующего принципа: кто портит мочевые органы, тот должен уметь их исправить. Акушер-гинеколог в такой ситуации обязан с честью закончить операцию. Для этого операционная должна быть оснащена специальным инструментарием, эндоскопической и рентгеновской аппаратурой. Операцию необходимо проводить с сохранением кровообращения мочеточника, являющейся профилактикой послеоперационных фистул и стенозов. Кроме того, после закрытия фистулы больные нуждаются в динамическом наблюдении, так как в последующем на месте травмы может всё-таки развиться стеноз мочеточника.

При позднем выявлении фистулы в связи с обструкцией мочеточника проводят рентгенэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей:

— оптическое бужирование стриктуры мочеточника до 10 Fr с последующей баллонной дилатацией до 16 Fr; оптическая эндоуретеротомия «холодным» ножом; реканализация мочеточника.

Все эти операции заканчиваются установкой внутреннего стента диаметром 6−8 Fr на 6−18 недель.

Врачу всегда необходимо помнить о том, что нераспознанная травма мочеточника грозит непредсказуемыми последствиями для женщины. Вследствие свища появляется непроизвольное выделение мочи, постепенно стенозируется просвет мочеточника ниже фистулы, а нарушенный пассаж мочи вызывает гидронефротическую трансформацию, которая заканчивается прогрессивным снижением функции почки вплоть до полной ее потери. При этом деструктивные изменения в почечной паренхиме и мочеточнике часто протекают без выраженных клинических симптомов. Но обычно в результате обструкции мочеточника может наступить острая почечная недостаточность (ОПН). Больные с ОПН нуждаются в безотлагательной деривации мочи путем выполнения чрескожной пункционной нефростомии. Если гидронефротическая трансформация развивается без выраженных клинических симптомов, то при единственной почке или при билатеральных свищах прогноз неблагоприятен. Постепенно нарастает хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая в далеко зашедших случаях с трудом поддается лечению. Только своевременная оценка клинических признаков ХПН и соответствующие лечебные мероприятия предупреждают инвалидизацию и гибель больных. В связи с выше изложенным, необходима диспансеризация женщин в течение первого года после родов и коррекция выявленных нарушений.

В заключение хотелось бы отметить, что проблема ятрогенных повреждений мочеточника в акушерской и гинекологической практике, несмотря на свою давность, еще далека от решения и требует пристального внимания и тесного сотрудничества урологов и гинекологов, что будет способствовать профилактике, своевременной диагностике и эффективному лечению этих травм, а также позволит избежать тяжелых осложнений.