Модели организации общеврачебной помощи

Конкретные условия на различных территориях определяют различные организационные формы работы общей практики, так называемые модели организации работы врача общей практики (семейного врача). В обобщенном виде можно говорить о следующих моделях:

Индивидуальная практика, Групповая практика, Многопрофильные центры здоровья.

При индивидуальной форме практики врач работает один или вместе со средним медицинским персоналом и является независимым хозяйствующим субъектом, самостоятельно формирующим свой доход и отвечающим по своим финансовым обязательствам.

Некоторые врачи общей практики считают, что лучше работать индивидуально. Это объясняется следующими причинами:

• · Не всегда можно работать в группах, когда население проживает на очень больших территориях,
• · Когда нет коллег, тогда меньше возможностей возникновения конфликтов.
• · Врач, работающий самостоятельно, лучше знает своих больных, поскольку отвечает за меньшее количество пациентов.
• · Обслуживание больных может быть на очень высоком уровне, при условии что врач придерживается высоких стандартов, но если он отойдет от некоторых стандартов компетенции, то нет никого, кто бы обратил на это внимание.

Индивидуальные врачебные практики на современном этапе развития не могут быть отнесены к перспективным формам организации ПМСП, прежде всего из-за ограниченности возможностей создания довольно крепкой материально-технической базы, что позволило бы использовать соответствующие уровню помощи современные диагностические и лечебные технологии. Индивидуальная врачебная практика целесообразна лишь в местностях с низкой плотностью населения, где функционирование группы врачей экономически нерентабельно. Мировой опыт свидетельствует о замещении индивидуальных практик групповыми.

Групповая практика — объединение двух или нескольких общепрактикующих врачей. Объединение врачей в групповые практики имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной практикой:

Эффективное использование ограниченных ресурсов (совместная аренда помещений и медицинского оборудования);

Возможность привлечения вспомогательного персонала по совместительству: социального работника, психолога, менеджера, бухгалтера, юриста;

Более широкие возможности для диагностики и лечения вследствие концентрации средств для приобретения оборудования;

Возможность взаимозаменяемости медицинского персонала на протяжении суток и на время продолжительного отсутствия (отпуска, обучение);

Возможности для профессионального общения, взаимных консультаций, обучения и др.;

Возможности для определенной специализации в рамках общей медицины;

Совместное осуществление некоторых административных функций.

^{Групповая практика может создаваться на правах соглашения с партнерами, или на правах единого юридического лица. В первом случае каждый врач имеет своих клиентов, самостоятельно ведет финансовые дела. Групповая практика, которая является юридическим лицом, имеет один расчетный счет в банке, на котором концентрируются все доходы практики, которые распределяются соответственно условиям, оговоренным в Уставе практики или других документах. Забота о финансовой устойчивости независимых практик диктует целесообразность организации практик со статусом юридического лица, что уменьшает финансовые риски и позволяет привлечь профессионалов (менеджеров, в том числе подготовленных и в области финансового менеджмента) для управления практикой.}

^{Практика может иметь любую форму собственности: государственную, коммунальную, частную, коллективную (27). Учитывая экономические и культурные особенности Украины, более предпочтительной является форма организации практик на базе коммунальной (муниципальной) или государственной собственности.}

В ряде стран (Турция, Израиль, Финляндия, Скандинавские страны) первичная медико-санитарная помощь предоставляется в многопрофильных центрах здоровья. Медицинские центры или центры здоровья Финляндии, Швеции являются первичными общедоступными и важнейшими звеньями здравоохранения. Они укомплектовываются врачами общей практики, медсестрами и другим персоналом, получающими зарплату из бюджета. Каждый центр обслуживает приблизительно 15 тысяч населения. Сеть центров здоровья формируется максимально приближенно к месту жительства людей с целью увеличения охвата населения ПМСП.

В функции центров здоровья входит предоставление первичной медпомощи, стационарное лечение терапевтических больных, предоставление стоматологической помощи, охрана здоровья матери и ребенка, школьников и студентов. В центрах предоставляется как амбулаторная, так и стационарная помощь, обеспечивается наблюдение за состоянием здоровья матери и ребенка, школьников и студентов, проводится санитарное просвещение жителей муниципалитета. В состав центра здоровья, кроме врачебных амбулаторий, входят: отдел охраны здоровья матери и ребенка, стационар общего профиля, клиническая лаборатория и т. п. Для большей доступности медпомощи предполагается обеспечение центров автотранспортом.

Центры здоровья Нидерландов представляют собой медицинские учреждения, штаты которых комплектуются из числа семейных врачей, медсестер, физиотерапевтов, в ряде случаев акушерок и фармацевтов. В предоставлении медпомощи в центрах здоровья Иерусалима принимают участие врачи общей практики, педиатры, психологи, социальные работники, диетологи, специалисты по санитарному просвещению и эпидемиологи. Значительная роль принадлежит медицинским сестрам, которые причастны к планированию работы, внедрению новых программ и методик.

В Украине врачи общей практики могут работать в следующих учреждениях здравоохранения: амбулаториях общей практики/семейной медицины, сельских врачебных амбулаториях, городских поликлиниках, участковых больницах, медико-санитарных частях пр. При работе группы врачей общей практики в условиях поликлиники она, как правило, и организационно обособлена: чаще всего это отделение или бригада.

Одной из переходных к семейной форм организации первичной медпомощи является акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК). Главная идея АТПК состоит в создании группы врачей из числа терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов, работающих в одном учреждении и обслуживающих одно и то же население, тесно сотрудничающих между собой, осуществляющих общее наблюдение за определенными контингентами (новорожденными детьми, подростками, беременными женщинами). Предполагается, что совместная работа со временем обеспечит взаимное проникновение функций врачей разных специальностей, что будет содействовать в будущем переходу к посемейному обслуживанию врачами общей практики. Организация АТПК оказалась слишком сложной задачей, требующей кардинальной реорганизации системы оказания медпомощи: объединение взрослых, детских поликлиник, женских консультаций; совмещение границ терапевтических, педиатрических и акушерско-гинекологических участков; решение проблемы различий нормативной численности населения у врачей разных специальностей (так, нормативная численность у участковых терапевтов составляет 1700 лиц взрослого населения, у участковых педиатров — 800 детского населения, у акушеров-гинекологов — 3300 лиц женского населения). В результате АТПК не получили широкого распространения в Украине, за исключением сельских районов Житомирской области.

Основной перспективной формой организации первичной медпомощи в Украине определена амбулатория семейной медицины. Амбулатории семейной медицины могут быть организованы как самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения, подчиненные соответствующему органу здравоохранения, подразделение коммунального поликлинического учреждения, подразделение негосударственного медицинского учреждения, частное учреждение. В сельской местности предполагается реорганизация сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов в амбулатории общей практики/семейной медицины (Указ Президента Украины «О Комплексных мероприятиях по улучшению медицинского обслуживания сельского населения на 2002;2005 года» с 03.01.2002 года № 8/2002).

Команда врача общей практики.

Для решения задачи сохранения и укрепления здоровья обслуживаемого населения врач общей практики должен работать в составе многодисциплинарной бригады — формы организации работы, при которой семейные врачи, медицинские сестры, социальные работники, физиотерапевты и другие специалисты работают вместе, как единый коллектив, с целью всестороннего обслуживания каждого отдельного пациента, группы людей, общины. Термин «бригада» не надо понимать буквально, он означает общую деятельность, которая может иметь разные формы (свободное сотрудничество, партнерские взаимоотношения).

Даже работая индивидуально (индивидуальная практика) семейный врач может пользоваться услугами среднего медицинского персонала или помощника врача. Помощником врача или ассистентом врача может выступать как средний медицинский работник соответствующей квалификации, так и врач-интерн общей практики, который проходит специализацию.

Структурно команда (бригада) может состоять из ядра и иного персонала, который формирует расширенную команду первичного звена. Ядром называют персонал команды, очень тесно сотрудничающий между собой и обычно, хотя и не всегда, работающий в одном помещении. Состав ядра «бригады» врача общей практики по данным разных авторов можно представить следующим образом:

• · Врач общей практики (3−5 человек).
• · Медицинские сестры.
• · Регистратор.
• · Менеджер.
• · Акушерки практики (иногда).
• · Районные сестры от социальной службы.
• · Санитар.

В расширенную команду первичного звена входят специалисты, профессия которых тесно связанная с медициной и которые постоянно сотрудничают с ядром команды первичного звена: психолог, консультанты, психотерапевт, физиотерапевт.

При формировании эффективно функционирующей бригады по оказанию первичной медпомощи рекомендуется заранее:

• · определить роль этой «бригады» в общей системе коммунального здравоохранения;
• · описать профессиональные задачи для каждого члена;
• · изучить ресурсы (человеческие и материальные), доступные бригаде;
• · выучить возможности каждого члена бригады;
• · сформировать эффективные коммуникации;

Все члены «бригады» должны быть готовы к оценке своей деятельности и конструктивной критике со стороны своих коллег.

Врач общей практики. Ведущая, интегрирующая роль в команде принадлежит врачу общей практики/семейному врачу. Учитывая то, что характеристика его профессиональной деятельности представлена в предшествующем разделе остановимся на других членах команды.

Медицинская сестра общей практики (семейная медсестра). Соответственно с рекомендациями Венской конференции 1988 г. по медсестринству, семейные медицинские сестры — одна из важнейших категорий профессиональных работников ПМСП, которая может внести значительный вклад в укрепление здоровья и профилактику заболеваний наряду с обеспечением необходимого ухода за больными. На современном этапе роль медицинских сестер общей практики в системе ПМСП прогрессивно возрастает. Повышению их престижа и вовлеченности в процесс предоставления медпомощи населению содействует расширение видов деятельности, которые входят в компетенцию среднего медицинского персонала, выделение для него самостоятельных участков работы.

В Европе существует много новаторских примеров по использованию сестринского обслуживания, которые являются перспективными с точки зрения «замещения» некоторых функций врачей общей практики:

• · сестринское обслуживание на дому;
• · акушерское обслуживание;
• · работа по планированию семьи;
• · медицинское просвещение;
• · обслуживание в школах;
• · уход за умственно отсталыми и лицами с психическими расстройствами;
• · педиатрическое сестринское обслуживание.

В частности, в Великобритании медсестра, работающая с врачом общей практики, осуществляет довольно широкий спектр вмешательств: проводит инъекции лекарств, делает прививки, берет кровь на анализ, перевязывает раны, ассистирует во время операций, вымывает серную пробку из уха, катетеризирует мочевой пузырь, ухаживает за хронически больных на дому, снимает ЭКГ и делает другие инструментальные диагностические обследования. В рамках реформы сектора здравоохранения, происходящей в Соединенном Королевстве, объем функций, возлагаемых на медсестер, возрастает еще больше.

В последнее время в ряде стран наблюдается разделение медсестер общей практики в зависимости от степени их самостоятельности в работе на практикующих медицинских сестер и медицинских сестер-практиков. Практикующие медицинские сестры принимаются врачами общей практики на работу в качестве членов бригады. Медицинские сестры-практики относительно самостоятельны, их могут нанимать врачи общей практики. Они в пределах своей подготовки могут ставить диагноз, принимать решение о лечении пациента и направлении его к врачу. Определенным аналогом медицинской сестры-практика в нашей стране является фельдшер.

В Украине в 2001 г. в номенклатуру специальностей средних медицинских работников внесена специальность «медицинская сестра общей практики — семейной медицины» (Приказ МЗ Украины от 01.02.2001 № 39). В соответствии с утвержденными нормативными документами круг обязанностей медицинской сестры общей практики довольно широк: она активно участвует в проведении профилактической, противоэпидемической и санитарно-просветительской работы, выполняет назначения врача общей практики; осуществляет уход за больными, в том числе послеоперационными, помогает при оперативных вмешательствах, предоставляет при необходимости экстренную помощь, обеспечивает забор материала для лабораторных исследований, проводит ряд диагностических исследований, осуществляет контроль за выполнением больными лечебных и оздоровительных рекомендаций.

Регистратор. Главная задача регистратора — регуляция потока пациентов, которые обратились к врачу, обеспечение, чтобы прием пациентов происходил в наиболее удобном для пациентов и врачей режиме с минимальным сроком ожидания для пациента и рациональным использованием рабочего времени врача. Регистратор записывает пациентов на прием как непосредственно при их обращении, так и по телефону, выполняет распоряжения врача относительно организации прохождения пациентом исследований или получения консультации. На регистратора часто возлагается и часть административной работы — рассылка пациентам вызовов на обследование или прививку, запросы в органы здравоохранения. От этого члена команды в значительной мере зависит четкость и организованность работы практики, удовлетворенность ее посетителей, поэтому для надлежащего выполнения функций регистратору необходимы навыки общения и определенные организаторские способности.

Менеджер практики. Организационная и финансовая самостоятельность общеврачебных практик, внедрение современных моделей финансирования и усложнение финансово-экономических взаимоотношений практики с другими медицинскими учреждениями, в частности при использовании схем фондодержания, требуют включения в состав команды специалиста, имеющего подготовку в области общего и финансового менеджмента — менеджера общеврачебной/семейной практики.

Менеджер отвечает за финансовое планирование, бухгалтерский учет, внутренний контроль и управленческую деятельность практики. Он также принимает участие в маркетинговых кампаниях, проведении приписки населения к врачам практики, формирует регистр приписанного населения.

Менеджер анализирует информацию о количестве и структуре визитов, сделанных пациентами к врачу общей практики дифференцированно по видам посещений, по диагнозам, по количеству проведенных процедур, оценивает число направлений и самостоятельных обращений пациентов к специалистам, направлений на диагностические исследования и госпитализацию, число обращений пациентов за скорой и неотложной помощью. Исходя из обобщенной информации об объеме и структуре деятельности практики, масштабах делегирования функций на другие уровни медпомощи, менеджер формирует бюджет общеврачебной практики, контролирует взаиморасчеты с другими медицинскими учреждениями и специалистами за предоставленные ими услуги, готовит ежемесячные финансовые отчеты с анализом поступлений, затрат бюджета, отклонений от плана, обеспечивает врачей статистической и финансовой информацией, характеризующей их деятельность и финансовые возможности практики.

Менеджер общеврачебной/семейной практики принимает участие в подготовке и принятии всех решений, касающихся организации, управления и развития практики. Предназначение менеджера практики состоит в том, чтобы поставить всю организационную и административную работу так, чтобы у врачей и медсестер были условия нормально исполнять свои обязанности. Хотя официально за работу практики отвечают врачи общей практики, которые определяют стратегию управления практикой, но оперативные мероприятия по ведению дел в практике ложатся на плечи менеджера.

Взаимодействие врача общей практики с другими специалистами.

Взаимодействие с медицинскими службами.

Врач общей практики не может предоставлять медпомощь самостоятельно во всех случаях первичных обращений. Для обеспечения эффективного медицинского обслуживания первичная медпомощь должна дополняться службами вторичной (специализированной) и третичной (высоко специализированной) медпомощи. Для улучшения качества медицинских услуг, а также для обслуживания больных с особыми потребностями (инвалиды, психические больные, пожилые люди) необходимо тесное сотрудничество со специалистами служб социального обеспечения и общественного здравоохранения. Современные представления о роли ПМСП, как интегрирующего сектора, требуют четкого очерчивания полномочий врачей первичного звена и хорошо организованного взаимодействия с врачами-специалистами, социальными работниками, психологами и др.

Существуют два варианта доступа пациентов к вторичному и третичному уровням медпомощи:

• · Прямой (свободный) доступ пациентов к услугам врачей — специалистов;
• · Доступ пациентов к специалистам и в стационары по направлению врача первичного звена (принцип фильтра или привратника).

Прямой доступ пациентов к услугам врачей-специалистов означает, что пациент по своему усмотрению решает, когда и к какому специалисту обратиться для получения амбулаторно-поликлинической помощи. Прямое обращение к врачам-специалистам практикуется в ряде европейских стран: Австрия, Андорра, Бельгия, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Израиль, Исландия, Латвия, Литва, Люксембург, Польша, Словакия, Турция, Франция, Чешская Республика, Швейцария, Швеция и Эстония. В Украине также доступ к врачам-специалистам свободный.

Возможность непосредственного обращения к специалистам положительно оценивается населением, поскольку воспринимается как форма реализации их права выбора, как форма участия в решении вопросов относительно собственного здоровья и создает иллюзию доступности специализированной медпомощи.

Однако объективный анализ привлечения к первичному контакту с пациентами узких специалистов выявляет целый ряд отрицательных последствий такой организации первичной помощи, к наиболее значащим из которых аналитики относят:

деперсонификацию ответственности медицинского персонала за результаты медицинского обслуживания пациента;

дублирование деятельности врачей из-за отсутствия четкого разграничения задач и функций первичной и вторичной помощи;

обеднение функций и снижения престижа первичного звена в связи с делегированием ряда функций первичного обслуживания специалистам;

снижение уровня профессиональной компетентности врачей специалистов в связи с выполнением ими функций первичной помощи.

В целом прямой доступ пациентов к врачам-специалистам приводит к снижению качества медицинского обслуживания и расточительному использованию потенциала амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, мировой опыт и научный медико-экономический анализ свидетельствуют, что предоставление пациенту полной свободы выбора врача любой специальности увеличивает стоимость медпомощи из-за того, что: 1) пациент не в возможности сделать рациональный выбор, поскольку он недостаточно информирован относительно того, какие медицинские услуги ему необходимы для решения проблем со здоровьем; 2) у пациента возникает стимул к получению наиболее дорогостоящего лечения, что не равноценно (а иногда даже наоборот) получению качественного лечения.

Исходя из того, что пациент не является достаточно информированным потребителем медицинских услуг, структуру и объем медпомощи формирует в основном обслуживающий его врач. Вовлечение экономических методов в организацию и управление медпомощью подталкивает врачей — производителей медицинских услуг (прежде всего тех, которые предоставляют амбулаторную специализированную и стационарную помощь) навязывать пациенту излишние, преимущественно дорогие высокотехнологические услуги, что пациент воспринимает как внимание и высокую компетентность врача.

Принцип управляемости медпомощи или принцип «привратника» состоит в том, что пациент все медицинские услуги получает у своего семейного врача (врача общей практики) или по его направлению. Пациенты не имеют свободного доступа ни к врачам-специалистам, ни в стационары. Для получения амбулаторной специализированной или стационарной помощи необходимо направление врача первичного звена, который определяет необходимость и выбирает место и форму предоставления помощи. Предварительное направление не требуется в случаях необходимости предоставления экстренной медпомощи (несчастные случаи и чрезвычайные обстоятельства). Непосредственно без направления врача первичного звена пациенты могут также обращаться к стоматологам, к врачам — специалистам при подозрении/наличии заболеваний, которые передаются половым путем.

Исходя из потребностей своих пациентов, врачи первичного звена могут выбирать для оказания амбулаторной специализированной помощи наиболее квалифицированных специалистов, в том числе и среди тех, которые работают в стационарах. То есть, при такой форме организации врачи первичного звена выполняют функции представителей своих пациентов и являются связующим звеном между пациентами и различными службами здравоохранения.

Доступ к услугам врачей-специалистов через систему направлений врача общей практики стремительно распространяется в мире. Среди европейских стран принцип «привратника» применяется в Соединенном Королевстве, Дании, Ирландии, Италии, Нидерландах, Норвегии, Португалии, Румынии, Словении, Финляндии и Хорватии. Учитывая существующие культурно-исторические традиции и особенности предоставления медпомощи некоторым контингентам больных, посредническая роль врачей общей практики в ряде стран определенным образом ограничивается.

Так, в Румынии, Словении и Хорватии дети и рабочие промышленных производств имеют своих «специалистов общей практики», женщины могут непосредственно обращаться к гинекологам и акушерам. В Италии пациенты могут прямо обращаться к офтальмологам, акушерам-гинекологам, педиатрам.

Выполнение врачами первичного звена функций контрольно-пропускного характера обеспечивает вертикальную интеграцию первичного и других уровней медико-санитарной помощи и является одним из важнейших условий ее управляемости, что выражается в предоставлении помощи на том уровне и тем специалистом, который наилучшим образом соответствует заболеванию и состоянию пациента. Четкое распределение задач и функций первичного и вторичного уровней помощи содействует уменьшению дублирования, более рациональному использованию ресурсов узких специалистов. Система направлений лишает также пациентов необходимости принимать чрезвычайно сложные, даже для профессионалов, решения о выборе нужного специалиста, защищает их от ненужных или неправильных консультаций специалистов.

Принцип «привратника» также формирует условия для реальной конкуренции среди специалистов и «вытеснения» из системы наименее квалифицированных.

В обобщенном виде положительные результаты внедрения контрольно-пропускной системы — принципа «привратника» можно представить следующим образом:

• · Улучшение организации и координации медпомощи на всех этапах обслуживания пациента, что обеспечивает преемственность в лечении и реабилитации больных.
• · Возможность определения наиболее эффективных маршрутов перемещения пациентов, что создает условия для более рационального использования ресурсов в связи с исключением неправильного выбора пациентом профиля специалиста и необоснованного обращения к специалистам; неоправданного использования дорогих технологий обслуживания, рационализации назначения лечебных средств; оказывает содействие уменьшению общего числа направлений пациентов к врачам-специалистам и в стационар.
• · Возможность планирования предоставления медпомощи и создание условий для перегруппировки ресурсов между уровнями медпомощи в рамках выделенных средств.
• · Формирование доверительных, партнерских отношений пациентов с врачами первичного звена.
• · Формирование ответственности за здоровье пациента.
• · Защита пациентов от ненужных или неправильных консультаций, и тем самым снижение вероятности развития ятрогенных заболеваний.
• · Создание условий для отбора наиболее квалифицированных специалистов для предоставления амбулаторной специализированной помощи, повышения качества их работы.

О действенности «пропускной системы» свидетельствует то, что подавляющее большинство медицинских вопросов эффективно решается на уровне семейных врачей — в системах, где действует принцип «привратника» только в 3−17% из всех приемов пациенты направляются к специалистам более узкого профиля, в то время как в Украине этот показатель достигает 40−55%. В Великобритании в среднем 90% всех своих пациентов врачи общей практики лечат самостоятельно и только для 10% используется помощь специалистов и госпитальные услуги, в Нидерландах семейные врачи лишь в 6% всех приемов направляют пациентов к специалистам более высокого уровня. Сложное, специфическое и дорогое медицинское обслуживание предоставляется пациентам только тогда, когда нужны специальные знания и технологии.

Из выше изложенного видно, что одна из обязанностей врача общей практики состоит в интеграции вертикальной системы медицинского обслуживания. Интеграционная роль ПМСП и возрастание ответственности врачей первичного звена за предоставление пациенту всего объема медпомощи требует четкого очерчивания полномочий врача общей практики и порядка его взаимодействия со специалистами и медицинскими службами при различных состояниях и заболеваниях.