Методы фиксации съемных протезов

Анатомическая ретенция. Анатомическая ретенция создается естественными анатомическими образованиями на верхней и нижней челюстях, которые формой и положением могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора, или еды. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней и нижней челюстей, высокий свод твердого неба препятствуют горизонтальным движениям протеза, ослабляющим силу адгезии. Альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отделом небного свода. Лучшие условия для фиксации протеза складываются при умеренно выраженном своде твердого неба, позволяющем проявляться как силам адгезии, так и действию узлов сопротив ления, ограничивающих боковые и передние сдвиги протеза.

Использование прилипаемости (адгезии) и анатомических особенностей протезного ложа не решает всей проблемы фиксации, хотя бы и потому, что при малом базисе протеза силы прилипаемости (адгезии) ничтожны, а анатомические условия могут быть неблагоприятными. Однако последние являются большим подспорьем в системе крепления протеза и их нельзя не учитывать. Решающую роль при фиксации съемных протезов играют механические приспособления (фиксаторы). Фиксаторы разделяют на прямые и непрямые. Прямые фиксаторы располагаются на зубе и предотвращают вертикальное смещение протеза. К ним относятся кламмеры, всех систем аттачмены (замковые соединения). По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые (интракоронарные) и внекоронковые (экстракоронарные). К первым относятся некоторые виды атгачменов, ко вторым — кламмеры.

Непрямые фиксаторы предупреждают вращение (опрокидывание) протеза. Их роль могут выполнять непрерывные кламмеры, отростки, накладки др.

Фиксация частичного съемного протеза может представиться чисто технической задачей, если ее рассматривать только с точки зрения крепления протеза и тех приспособлений и материалов, которые применяются для этой цели.

В настоящее время ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими даже в трудных условиях укреплять протез в полости рта, используя в качестве опоры естественные зубы. Кламмер (крючок) впервые применил Mouton (1764). Проблема заключается в том, чтобы применить такую систему кламмеров, которая фиксируя протез, в то же время не оказывала бы вредного влияния на опорные зубы, позволяя надолго сохранить остаточный зубной ряд. Одновременно должен решаться вопрос предупреждения быстрой атрофии альвеолярного отростка путем правильного распределения усилий, падающих на протез между опорными зубами и тканями протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного съемного протеза представляется как сложная биомеханическая проблема.

Большинство кламмеров имеет как достоинства, так и недостатки. Знание где, когда и в каком порядке располагаются те или иные кламмеры, является искусством. Оно постигается изучением клинических особенностей тканей и органов полости рта, а также механических свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия. Поэтому и существует множество различных конструкций кламмеров (рис. 357), применяемых по соответствующим показаниям.

Прежде, чем говорить о назначении кламмера, следует расшифровать такие понятия как опорная, стабилизирующая и фиксирующая функции. Под первой функцией понимают передачу жевательного давления через опорные элементы кламмера на зубы, предотвращающие оседание протеза и перегрузку тканей протезного ложа. Под второй — понимают предотвращение боковых сдвигов и, наконец, под удерживающей (фиксирующей) функцией имеют в виду предупреждение соскальзывания протеза с протезного ложа.

Наиболее совершенные типы кламмеров осуществляют одновременно все три функции, например, спорно-удерживающий кламмер (трехплечий, комбинированный). У других кламмеров преобладает та или иная функция, например удерживающая. Таким кламмером является обычный проволочный удерживающий кламмер.

Удерживающие кламмеры. В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выделяют три основных элемента, а именно плечо, тело и отросток (рис. 357, 358).

В частичных пластиночных пластмассовых протезах наиболее широкое применение получили круглые проволочные гнутые удерживающие кламмеры (рис.).

Кламмеры должны быть пассивными, т. е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда они не находятся под напряжением. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который может быть причиной первичной травматической окклюзии. Активное давление кламмера является, кроме того, причиной некроза эмали, если зуб не покрыт металлической коронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, обладающего хорошей упругой деформацией и могли бы приобретать это качество при соответствующей термической обработке. Их готовят из проволоки (нержавеющая сталь или золото-платиновый сплав) различного диаметра: 0,4−1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие.

Свойства кламмерного плеча зависят от его длины, диаметра, формы поперечного сечения, материала. Чем длиннее плечо, тем оно более упруго.

Материал и способ изготовления кламмера также имеет значение для его упругости. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые золотые, литые стальные или хромо-кобальтовые сплавы, но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры.

Тело кламмера. Телом кламмера называется часть, соединяющая плечо и отросток, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны дефекта. Его не следует располагать у шейки зуба. В этом случае кламмер будет препятствовать наложению протеза.

Необходимо, чтобы место изгиба при переходе плеча в тело кламмера отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм, что дает возможность врачу сошлифовать пластмассу во время припасовки протеза. В Противном случае контакт металла кламмера с поверхностью зуба затруднит наложение протеза и исключит возможность коррекции. Тело кламмера переходит в отросток, который уходит в пластмассовый базис или спаивается с металлическим каркасом протеза.

Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Лежит он по ходу беззубого альвеолярного гребня, отступя от него на 1—1,5 мм, под искусственными зубами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это будет способствовать перелому протеза. Для лучшего крепления в пластмассе базиса конец отростка у круглых проволочных кламмеров расплющивают, а у плоских раздваивают, создают насечки или напаивают сетку.

Описанные детали являются обязательной принадлежностью любого удерживающего кламмера. Эти кламмеры, как это видно из названия, предназначены для удерживания протеза на естественных зубах. При движении протеза кламмер скользит по его поверхности, поэтому давление от протеза передается главным образом на слизистую оболочку, а через нее и на кость. Концентрация жевательного давления на небольшом участке альвеолярного отростка усиливает в нем явления атрофии. Лишь при боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры принимают участие в распределении жевательной нагрузки, передавая ее на зуб, а через него на периодонт, в менее выгодном (трансверсальном) для него направлении. При этом в периодонте возникает две зоны натяжения и две зоны сдавливания.

Для фиксации протеза большое значение имеют количество опорных зубов, их расположение.

Кламмерная линия.Линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры, называется кламмерной линией. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, то кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти — трансверзальное или диагональное (рис. 359).

При использовании в качестве опоры одного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов — линейным, трех и более зубовплоскостным.

Наименее выгодным видом крепления является точечное, когда все толчки, воспринимаемые протезом при функциональной нагрузке, передаются на пародонт одного зуба, приводя к его перегрузке.

Вредное действие кламмеров на пародонт опорных зубов можно значительно уменьшить путем использования для фиксации протеза пунктов анатомической ретенции (альвеолярные отростки или части, верхнечелюстные буфы, небный свод, внутренние косые линии).

Линейное крепление с точки зрения статики целесообразнее точечного. Только при отсутствии возможности выбора приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости опорных зубов и самого протеза. Например, на верхней челюсти осталось два зуба на одной стороне — первый моляр и первый премоляр. Кламмерная линия в этом случае будет сагиттальной. Иными словами, при построении кламмерной линии необходимо стремиться к тому, чтобы части протеза находились по обеим сторонам ее, то есть кламмерная линия должна быть воображаемой осью вращения протеза (на нижней челюсти — трансверзальная, на верхней — диагональная). Однако, даже наиболее целесообразное линейное укрепление имеет весьма существенные недостатки в отношении влияния на устойчивость зуба. При жевательном давлении протез движется рычагообразно в различных направлениях. Сила этого движения измеряется длиной плеча рычага. Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, то есть линии, соединяющей середины опорных зубов. Чем больше плечо рычага, то есть чем больше сила жевательного давления, тем больше опрокидывающее действие на опорные зубы.

Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она отвечает следующим требованиям:

• · Осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах;
• · Исключает опрокидывание или вращение протеза;
• · Не повышает высоту прикуса (межальвеолярную) на окклюзионных накладках;
• · Минимально нарушает эстетические нормы.
• · Кламмерная система не должна создавать травматогенную окклюзию. Для предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое — противодействовать ему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное «действие).

Виды кламмеров. Кламмеры подразделяют по различным признакам:

• — по способу изготовления (гнутые, литые);
• — по форме профильного сечения (круглые, полукруглые и ленточные);
• — по степени охвата зуба и их количества (одноплечие, двуплечие, перекидные, двойные, многозвеньевые);
• — по функции (удерживающие, опорные и спорно-удерживающие);
• — по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полужесткое или пружинящее, шарнирное).

Проволочный петлевидный кламмер. Проволочный петлевидный кламмер возник в результате усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6—0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли проходила над экватором, а другая под ним, параллельно первой. Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Петлевидный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим соображениям, а на нижних — ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинически коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера, существует и двуплечий.

Апроксимальный одноплечий кламмер. Апрокси-мальный одноплечий кламмер является разновидностью удерживающего и применяется лишь на передних зубах. Более усовершенствованной конструкцией является двуплечий апроксимальный кламмер. Разновидностью этого кламмера является перекидной кламмер, часто называемый джексоновским. Сюда же следует отнести и кольцевидные кламмеры.

Ленточный одноплечий кламмер. Ленточный одноплечий кламмер изготовляется из листовой нержавеющей стали толщиной 0,5 мм. Плечо ленточного кламмера выгибают специальными контурными щипцами, которые позволяют придать ему нужную форму. В настоящее время этот кламмер практически не применяется, так как под ним скапливаются остатки пищи и его трудно точно припасовать к поверхности зуба.

Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча, Первое располагается на вестибулярной поверхности, второе — с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах. В первой оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток, во второй форме плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно было бы назвать расщепленным.

Если плечо кламмера продлить через межзубной промежуток, наложив на щечную поверхность соседнего зуба, получится так называемый удлиненный кламмер. Ошибочно думать, что удлинение кламмера улучшает его фиксирующие свойства. Эластичным в этих кламмерах остается только одно крайнее плечо. Другие же звенья по существу являются телом кламмера. Удлиненный или двухзвеньевой кламмер показан при малой устойчивости крайнего опорного зуба.

Непрерывный кламмер (многозвеньевой) представляет собой разновидность продленного, но отличается от него, тем, что образует замкнутую систему/ Этот кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и язычно-небной поверхности зубного ряда. Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров. Непрерывный кламмер служит различным целям. Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опирающийся кламмер.

Денто-алъвеолярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам, называются денто-альвеоляр-ными кламмерами. Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, то есть содержащими внутри себя металлическую проволоку. Полагают, что это делает, их более прочными. Вряд ли это правильно. Считается, что введение проволоки в толщу пластмассы ослабляет ее механические свойства вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами. Но это вызывает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они выпячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно несколько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Денто-альвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу. При низких клинических коронках использование денто-альвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопоказаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком, их нельзя активировать. Этот вид кламмеров разработан венгерским стоматологом Kemeny.

Десневой кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства небольшие, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации и когда опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления тфотеза. Они показаны для фиксации протеза в области фронтальных зубов по эстетическим соображениям и при заболевании пародонта.

Чаще всего дешевые кламмеры применяют в полных протезах, когда передние зубы стоят на приточке, а также при значительных костных выступах, сгладить которые по каким-либо причинам не представляется возможным. К этому классу можно отнести кламмер с пелотами, то есть десневой кламмер соединяют с базисом проволочным стержнем, но активация последнего может вызвать пролежни на слизистой оболочке.

Опорно-удерживающий кламмер ~ наиболее эффективная массовая конструкция, широко применяющаяся в настоящее время. Более подробно об этих кламмерах приведены сведения при описании бюгельных протезов.

Фиксация протезов с помощью замковых креплений.

Замковые крепления (аттачмены) — это механические устройства, состоящие из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах. В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая — укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высокоэстетический результат. Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры: окклюзионного упора, стабилизирующей части, ретенционной части. Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при использовании опорно-удерживающих кламмеров. Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, т. е. «дробят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок.

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления: окклюзионный упор, стабилизирующая часть, ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация протеза (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками тех же телескопических коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить окклюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может быть эффективно при «ослабленных» опорных зубах.

Магнитная фиксация.

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорной, ретен-ционной.

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

• * постоянную ретенцию;
• * осевую нагрузку;
• * отсутствие активации;
• * не нужна соосность опор;
• * возможность хорошей гигиены.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.