Фонокардиография (ФКГ). Клинико-функциональные методы исследования в терапии

ФКГ — это графический метод регистрации звуков сердца, фонокардиограмма — изображение звуков сердца в виде осцилляции, записанных на ленте.

Во время работы сердца в норме и при патологии в результате колебательных движений миокарда, эндокарда и внутрисердечного перемещения крови возникают звуки, характеризующиеся определенной силой и частотой колебания. В зависимости от частоты колебаний звуки сердца делятся на тоны и шумы. К тонам относят звуки, состоящие из правильных и закономерных частот колебаний. При шумах звуки не связаны между собой правильными и закономерными соотношениями. Для достаточно полной характеристики звуков сердца из частотного диапазона в фонокардиографии применяется система фильтров.

Фонокардиограф — аппарат для записи тонов и шумов сердца, состоящий из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Принцип работы фонокардиографа заключается в том, что микрофон, установленный в точках аускультации сердца на грудной клетке, преобразует механические колебания в электрические. Весь спектр звуков сердца в виде электрических сигналов поступает на усилитель и фильтры фонокардиографа. После этого электрические сигналы поступают на соответствующий канал регистрирующего устройства и записываются в виде ФКГ.

Для записи звуков сердца используют стандартные точки аускультации: область верхушки сердца, третье-четвертое межреберье у левого края грудины, второе межреберье слева и справа от грудины, область мечевидного отростка. Поскольку звуки сердца характеризуются лабильностью, и эпицентр их может смещаться, то строго локализовать указанные точки регистрации не представляется возможным. Например, ФКГ не всегда регистрируется в пятом межреберье по срединноключичной линии, так как верхушка сердца при его пороках может смещаться вниз и влево, а, следовательно, эпицентр наилучшей регистрации тонов и шумов тоже смещается. В ряде случаев звуки сердца отчетливо проявляются в положении больного на боку, сидя, стоя и т. д. Поэтому микрофон следует устанавливать в точках наилучшего выслушивания звуков, исходя из индивидуальных особенностей каждого больного.

Для дифференциальной диагностики пороков сердца также используют дополнительные точки в следующих областях: левой подмышечной, левой подключичной, пятого межреберья по передней подмышечной линии (нулевая точка), сонных артериях и др.

Перед регистрацией ФКГ врач должен осмотреть больного и определить точки наилучшего выслушивания.

Нормальная ФКГ состоит из колебаний 1, 2 и нередко 3,4 тонов сердца (рис. 2.27). Между 1 и 2 тонами располагается систолическая, а между 2 и 1 — диастолическая паузы, представленные изоакустическими линиями. Механизм образования ФКГ (тонов) обусловлен последовательностью работы всех отделов сердца.

Рис. 2.27. Синхронная запись электрокардиограммы (а) и фонокардиограммы (б).

С диагностической целью при анализе элементов ФКГ пользуются в основном тремя частотными каналами — аускультативным (среднечастотным — С), низкочастотным (Н) и высокочастотным (В). Наиболее важным является аускультативный канал, обеспечивающий регистрацию основных звуков сердца. ФКГ, записанная на этом канале, сравнивается с аускультативными данными. На низкочастотном канале анализируются 3, 4 тоны сердца, а также 1, 2 тоны в тех случаях, когда они при пороках сердца закрыты шумами на аускультативном канале. На высокочастотном канале нормальные 1, 2 тоны имеют низкую амплитуду, 3, 4 тоны и функциональные шумы не регистрируются.

Изменение элементов ФКГ при патологии сердца проявляется, прежде всего, увеличением или уменьшением амплитуды тонов, их раздвоением, появлением дополнительных тонов и шумов. Тоны анализируются по клапанному компоненту на аускультативном и высокочастотном каналах. Мышечный и сосудистый компонент клинического значения не имеют. При анализе шумов учитывают фазовость, амплитуду, форму, продолжительность, временные отношения между шумами и тонами.

При помощи фонокардиографии можно выявить как функциональные шумы, не вызванные поражением клапанного аппарата сердца, так и органические, связанные с врожденной или приобретенной патологией клапанов. Функциональные шумы чаще бывают систолическими и возникают в результате вибрации нитей хорд во время систолы, а также при ускорении тока крови, изменении ее вязкости. Эти шумы выслушиваются в положении больного лежа, исчезают в вертикальном положении, но, как и органические усиливаются при физической нагрузке.

Органические шумы проявляются на ФКГ в соответствии с поражением клапанного аппарата.

При расшифровке ФКГ вначале дается характеристика тонам сердца, вычисляется длительность интервала Q — I тон, интервала между II и III тоном и «щелчком открытия» митрального клапана, определяется продолжительность механической систолы, проводится анализ формы и положения шумов в сердечном цикле, и отношения их к I и II тону сердца.

Первый тон. Определяют интенсивность и амплитуду тона путем сравнения со вторым тоном. У здоровых людей амплитуда первого тона наибольшая в области верхушки сердца и в точке Боткина (колеблется в пределах 1,0 — 2,5 mv), наименьшая — в области аортальных и полулунных клапанов легочной артерии, а в области трехстворчатого клапана — промежуточное значение.

Затем дается частотная характеристика и определяется продолжительность первого тона (у здоровых людей она составляет не больше 0,14 сек).

Выявляют наличие расщепления тона (расстояние между основными зубцами ФКГ М1—Т1 больше 0,06 сек).

Высчитывается расстояние между зубцом Q ЭКГ до начала максимальных колебаний I тона ФКГ (интервал Q — I тон), которое у здоровых лиц составляет 0,04—0,06 секунды. Увеличение продолжительности этого интервала обусловлено повышением давления в левом предсердии, наблюдается чаще при митральном стенозе.

Второй тон. Анализ второго тона проводится в той же последовательности, как и первого тона. Интенсивность второго тона наибольшая при регистрации ФКГ над областью полулунных клапанов аорты и легочной артерии (в норме составляет 0,6—1,5 mv).

Продолжительность II тона больше на 0,10 секунды. Определяется наличие расщепления II тона (расстояние между основными зубцами ФКГ А₂—Р₂ больше 0,07—0,1 секунды).

Вычисляется расстояние между началом I и II тонов (механическая систола), которое варьирует в зависимости от частоты сердечного ритма от 0,28 до 0,40 секунды (чем чаще сердечный ритм, тем продолжительность механической систолы короче и наоборот).

Третий тон сердца в норме выявляется лишь у детей и лиц молодого возраста и возникает спустя 0,11—0,18 секунды после начала II тона.

Появление III тона у лиц среднего и пожилого возраста чаще свидетельствует о патологическом состоянии миокарда (снижение тонуса). Аускультативно определяется как диастолический ритм галопа (протои мезадиастолический галоп). III тон не следует смешивать с «щелчком открытия» митрального клапана, который возникает раньше (спустя 0,05−0,07 секунды после начала II тона).

Четвертый (предсердный) тон сердца на ФКГ в физиологических условиях также выявляется у детей и лиц молодого возраста. Он предшествует I тону на 0,05 секунды. Если расстояние между IV и последующим I тоном увеличено, то аускультативно выслушивается как пресистолическое раздвоение и расщепление I тона. Появление IV тона у лиц старшего возраста свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Шумы сердца как органические, так и функциональные могут быть систолическими и диастолическими.

Систолические шумы на ФКГ располагаются между I и II тоном (систолический интервал), диастолический следует за II тоном (диастолический интервал). Систолические шумы могут занимать начальную часть систолического интервала (протосистолический шум), либо среднюю часть систолы (мезосистолический шум) или конечную часть (поздний систолический шум) и, наконец, могут занимать весь систолический интервал (голосистолический шум).

Равным образом и диастолические шумы могут располагаться в начальной части диастолического интервала (протодиастолический шум), в средней части (мезодиастолический шум), в конечной части (пресистолический шум) и занимать весь диастолический интервал (голодиастолический шум).

Наряду с этим определяется и форма шумов. Они могут быть по форме убывающими (интенсивность постепенно убывает), нарастающими (интенсивность постепенно нарастает ко II тону), иметь форму овала и располагаться в средней части систолы (более характерно для функциональных систолических шумов), форму ромба или неизменными в своей интенсивности на всем протяжении систолы — лентовидный шум.

Шумы могут непосредственно примыкать к конечной части I или II тона, либо могут возникать несколько отступя от них. В ряде случаев систолический шум может переходить в диастолический (непрерывный систоло-диастолический шум).

Следует подчеркнуть, что каждая из указанных форм шума нередко бывает более характерной для определенного вида клапанных пороков сердца.

При недостаточности митрального клапана амплитуда I тона снижена, может быть раздвоение II тона, регистрируется систолический шум, более выраженный в области верхушки сердца, занимает часть систолы или весь систолический интервал и носит обычно убывающий характер.

При стенозе митрального отверстия интенсивность I тона на верхушке усилена, Q —I тон увеличен, увеличена амплитуда II тона над легочной артерией, нередко II тон раздвоен, определяется «щелчок открытия» митрального клапана (возникает раньше III тона, лучше выявляется в высокочастотном диапазоне и аускультативно определяется как «ритм перепела» — трехчленная мелодия сердца). Характерным является появление диастолического шума, который может занимать протодиастолу, пресистолическую часть или весь диастолический интервал.

При недостаточности полулунных клапанов аорты может быть снижение амплитуды I тона на верхушке, II тона над аортой. Наиболее характерным для этого порока является появление непосредственно после II тона диастолического шума над областью аорты и в точке Боткина, который чаще бывает продолжительным и носит убывающий характер.

При стенозе устья аорты отмечается снижение амплитуды I и II тона и появление систолического шума, который более выражен над областью аорты и имеет ромбовидную форму.

При сочетанных и комбинированных пороках сердца на ФКГ могут быть зарегистрированы изменения тонов и шумы сердца, свойственные каждому из пороков.