Основы хирургии паразитарных заболеваний

В организме человека могут паразитировать в виде глистов или их зародышей около 150 видов паразитов. Для хирургической практики наибольшее значение имеют несколько из них.

Эхинококкоз — частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным глистом — эхинококком. У животных — овец, коз, коров, свиней — он паразитирует в виде пузырчатой формы, а собаки, волки, шакалы, лисы, поедая внутренности зараженных животных, заражаются сами и становятся источником заражения людей. Эхинококкоз распространен в зонах интенсивного животноводства (Кавказ, Крым, Поволжье, Западная Сибирь, Средняя Азия).

Яйца глистов, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из нее выходит зародыш, который проникает в стенку кишки и попадает в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротниковой вены зародыши попадают в печень, здесь задерживаются и начинают развиваться до 60 — 70% паразитов, но часть из них проходит печеночный барьер и попадает в большой круг кровообращения, а затем в капилляры легких, где задерживаются до 10−15% зародышей. Реже паразит проходит легочный барьер и попадает по легочным венам в левое предсердие, затем в желудок и далее в большой круг кровообращения. Прошедшие этот путь зародыши могут быть занесены в любой орган — почки, селезенку, мышцы, щитовидную железу, половые органы и др. Чаще всего поражаются печень (около 70%) и легкие (около 15%), реже другие органы.

В месте фиксации зародыш теряет крючья и начинает развиваться в новую форму — гидатидозную, или пузырчатую. Эхинококковый пузырь представляет собой кистозное полостное образование — кисту, имеющую хитиновую оболочку, наполненную прозрачной белой или опалесцирующей жидкостью. Пузырь начинает медленно расти, за месяц диаметр пузыря увеличивается на 1 мм. Эхинококковая киста может достигать громадных размеров — 15−20 см в диаметре. При своем росте киста вызывает сдавление и атрофию окружающих тканей. Давление на ткани вызывает вокруг кисты асептическое продуктивное воспаление и образование фиброзной капсулы.

В клиническом течении эхинококковой болезни выделяют 3 стадии:

• * Первая стадия — бессимптомная — начинается с момента внедрения в ткань органа личинки — онкосферы и до появления клинических признаков. Продолжительность этой стадии различна, что определяется локализацией кисты: при эхинококкозе глаза, мозга период короткий, при поражении печени, легких — длительный.
• * Вторая стадия — стадия клинических проявлений — обусловлена большим размером кисты. Появляются боли различной интенсивности от локализации кисты, растяжения и давления опухоли на фиброзную оболочку печени (глиссонову капсулу), капсулу селезенки, плевру, надкостницу. Отсюда боли в правом или левом подреберье, в груди, конечностях. Возможно появление слабости, недомогания, крапивницы, зуда кожи, тошноты, кашля. При клиническом обследовании больного выявляются увеличение печени, селезенки, безболезненное выпячивание и припухлость в зоне локализации кисты в мышцах, костях, печени.
• * Третья стадия — стадия осложненного эхинококкоза. Перфорация, прорыв кисты в полые органы — брюшную, плевральную полости — сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), признаками перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты (самое частое из всех осложнений) усиливаются боли в месте припухлости, присоединяются озноб, проливной пот, тяжелая интоксикация, повышение температуры тела до 40−41°С, гектическая лихорадка.

К осложнениям эхинококкоза относятся сдавление жизненно важных органов и в связи с этим появление асцита, механической желтухи, нарушения иннервации (парестезии, чувство онемения, болевой синдром). При прорыве кисты в бронхах появляется обильная мокрота, при поражении костей возможны патологические переломы, вывихи, нарушение функций суставов, образование свищей.

Диагностика:

При сканировании обнаруживаются дефекты накопления радиофармпреператов в зоне локализации кисты в печени, легких, кости.

При рентгенографии выявляются однои многокамерное образования, иногда с уровнем жидкости и ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени. Непрямым признаком является увеличение органа, смещение, деформация его или соседних органов. При ангиографии определяется обеднение сосудистого рисунка, вплоть до появления бессосудистой зоны.

При УЗИ отмечается округлое или неправильной формы образование, наполненное жидкостью.

При компьютерной томографии выявляется кистозное образование в органе. Для уточнения природы кисты учитывают клинические и специальные лабораторные данные. В анамнезе — проживание в местах распространения эхинококкоза, контакт с собаками, длительное течение заболевание. Возможные аллергические проявления — крапивница, аллергический дерматит и др. В крови эозинофилия, иногда достигающая высоких цифр — 10−13%. количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Из специальных лабораторных методов используют реакцию Казони — кожную аллергическую пробу: внутрикожно вводят 0,2 мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты. На месте инъекции появляются выраженная краснота, отечность, если больной страдает эхинококкозом. В 10−20% случаев при эхинококкозе реакция может быть отрицательной.

Лечение эхинококкоза оперативное — удаление кисты (эхинококкэктомия). Киста может быть удалена вместе с фиброзной оболочкой или частью органа. При невозможности удалить кисту ее вскрывают (эхинококкотомия) с тщательными мерами предосторожности, направленными на предупреждение обсеменения сколексами тканей и соседних органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри) удаляют, иссекают хитиновую и частично фиброзную оболочку. Образовавшуюся полость тщательно обрабатывают растворами антисептических средств, обладающих специфическим действием (формалин, гипертонический раствор хлорида натрия с перекисью водорода), и дренируют. Иногда полость уменьшают за счет ушивания фиброзной капсулы.

Альвеококкоз человека — паразитарное заболевание с первичным поражением личинками Alveococcus multilocularis печени.

Альвеококкоз — природно-очаговое заболевание. Встречается значительно реже, чем эхинококкоз. Регистрируется в Канаде, на Аляске, в Австралии, Германии, в некоторых областях Сибири и Дальнего Востока, Казахстане, Кыргызстане, Татарстане, крайне редко в Молдове, Азербайджане, на Украине.

Основные хозяева гельминта — песец, лисица, собака, кошка, в кишечнике которых паразитирует ленточный гельминт. Личиночная стадия развития проходит в организме грызунов (мыши, ондатры), а также человека. Песцы, лисицы, собаки, кошки заражаются альвеококкозом при поедании зараженных мышей, в кишечнике которых гельминт достигает половой зрелости и выделяет онкоспоры, которые с кишечным содержимым хозяина попадают в места обитания грызунов. Заражение грызунов происходит при употреблении пищи и воды, зараженных онкоспорами. Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих ягод, воды, при снятии шкурок убитых зверей, а также при контакте с домашними животными — собакой и кошкой. Личинка альвеококка попадает из кишечника в печень, где начинается ее рост. Особенностью личинки, состоящей из пузырьков, является наружное образование пузырьков и инфильтрирующий рост в основном вдоль кровеносных и лимфатических сосудов. Проникновение (прорыв) пузырьков альвеококка в сосуды вызывает внутрии внепеченочное метастазирование. Метастазирование происходит в легкие и мозг. Сдавление желчных протоков приводит к желтухе. Присоединение гноеродной микрофлоры способствует нагноению с развитием абсцесса печени, гнойного холангита. хирургический альвеококкоз эхинококковый описторхоз Заболевание развивается медленно, течет годами без клинических проявлений и обнаруживается чаще всего случайно при профилактическом осмотре или при обследовании больного, обратившегося к врачу по поводу другого заболевания. Первичным признаком альвеококкоза могут быть осложнения заболевания — холангит, механическая желтуха или метастазы альвеококкоза в легкие, мозг. Опухолевидное образование в печени может достигать больших размеров при локализации в периферических отделах органа. Печень при пальпации значительно увеличена, очень плотной консистенции, безболезненна при вполне удовлетворительном состоянии больного. При расположении узла в области ворот печени рано появляется желтуха, обусловленная сдавлением желчных путей.

При обследовании больного с увеличенной плотной печенью важно выяснить эпидемиологический анамнез.

Для установления диагноза учитывают аллергические тесты (эозинофилия, реакция Казони и гемагглютинация с латексом), которые положительны у 70−75% больных.

Как и при эхинококкозе, для дифферинциальной диагностики опухолевидного образования в печени используют рентгенографию, ангиографию, томографию, радионуклидное сканирование печени, эхографию, компьютерную томографию.

Лечение:

При альвеококкозе печени применяют хирургическое лечение в сочетании с антипаразитарной терапией. Выполняют резекцию печени вместе с узлом, вылущивание узла.

В качестве химиотерапевтических препаратов используют средства для местной и общей терапии: для инфильтрации опухоли применяют 0,1% раствор трипафлавина в количестве 20 мл. Для общей антипаразитарной терапии используют левамизол, мебендазол.

Аскаридоз — гельминтоз кишечника. Возбудитель — круглый гельминт аскарида.

Источником заражения является человек. Выделенные с калом яйца созревают в почве. С загрязненными овощами, ягодами, фруктами, частицами почвы они могут попасть в желудок и затем в тонкую кишку. Внедряющаяся личинка проникает через слизистую оболочку кишки в воротную вену, в печень и далее в малый круг кровообращения. В легких личинки выходят из сосудов, проникают в бронхиолы, затем в бронхи, глотку и заглатываются с мокротой в желудок и далее проникают в кишечник, где достигают половой зрелости.

Аскаридоз может привести к осложнениям, требующим хирургического лечения:

Кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид при массивной инвазии, чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте. Признаки ее такие же, как и признаки обтурационной непроходимости другой природы.

При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение: размассирование клубка аскарид и продвижение их в просвет толстой кишки во время лапаротомии с последующей дегельминтизацией, энтеротомия и удаление гельминтов.

Аппендицит, вызванный внедрением в просвет червеобразного отростка аскарид, не имеет характерных признаков — клиническая картина его обычна. Аскариды в червеобразном отростке являются операционной находкой у больных, оперированных по поводу острого аппендицита.

К развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита, абсцессов печени приводит аскаридоз печени и желчных путей. Аскаридоз желчных протоков не имеет патогномоничных признаков.

Диагностика: ретроградная холангиография, УЗИ, компьютерная томография помогают уточнить диагноз.

Лечение: хирургическое — холецистэктомия, холедохотомия, удаление аскарид и наружное дренирование желчных путей, вскрытие и дренирование абсцесса печени.

Аскаридоз поджелудочной железы может протекать по типу хронического индуративного или острого, в том числе и геморрагического панкреатита. Лечение только хирургическое — панкреатотомия с удалением паразита. В послеоперационный период дегельминтизация.

Перфорация аскаридами органов ЖКТ наступает в случаях патологических изменений в стенке органа (язва, некроз слизистой оболочки) развивается клиническая картина гнойного перитонита.

Послеоперационные осложнения аскаридоза:

Обусловлены активной миграцией аскарид после операции; возможно выделение аскарид с рвотными массами, что иногда может привести к механической асфиксии вследствие попадания аскарид в дыхательные пути.

В случаях оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов брюшной полости, возможно выхождение аскарид в свободную брюшную полость через линии хирургических швов с развитием тяжелого гнойного перитонита.

Учитывая тяжесть хирургических осложнений аскаридоза, во всех случаях плановых операций показано исследование кала на яйца глистов; при установлении аскаридоза проводят дегельминтизацию в предоперационном периоде.

Описторхоз — гельминтоз гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Распространен среди населения Западной Сибири, Казахстана, в бассейне Волги, Днепра, Дона, Немана. Возбудитель описторхоза — сибирская кошачья двуустка. Основные хозяева — человек, кошки, собаки, лисицы, песцы; промежуточный хозяин — пресноводный моллюск; дополнительный хозяин — карповые рыбы (язь, плотва, лещ, чебак и др.).

Яйца гельминта попадают в воду с фекалиями и заглатываются моллюском, где превращаются в личинки, которые выходят в воду и активно проникают в тело рыбы и инцистируются в мышцах, подкожной клетчатке. Прием в пищу недостаточно проваренной или просоленной рыбы, содержащей зародыши гельминта, приводит к заражению человека.

В печени гельминта вызывают дистрофические и некробиотические процессы.

Самые частые хирургические осложнения описторхоза — гнойный холангит с возможными образованием абсцесса печени, перфорация желчных протоков — вызывают развитие перитонита. Абсцесс печени может перфорировать в брюшную полость, в полость плевры. Хронический описторхоз часто приводит к раку печени.

Поражение описторхозом поджелудочной железы может вызвать острый панкреатит, а при хроническом течении инвазии — рак поджелудочной железы.

Осложнения описторхоза не имеют характерных признаков. Диагноз ставят на основании данных клинических и специальных методов исследования, определения яиц гельминта в дуоденальном содержимом.

Лечение: указанных осложнений описторхоза проводят по общепринятым при этих заболеваниях правилам с преди послеоперационной дегельминтизацией. Если предполагается хирургическое вмешательство на других органах у лиц, страдающих описторхозом, дегельминтизация является обязательной, а после хирургического лечения больных следует переводить в терапевтические стационары для специального лечения.

В качестве антигельминтного средства используют хлоксил (гексахлорпараксикол), который назначают по специальной схеме.

Тестовые вопросы для контроля знаний

1. Стадии развития эхинококкоза:

а. Острая, хроническая, подострая;

б. Бессимптомная, клинических проявлений, осложнений;

в. Острая, рецидивирующая, хроническая;

г. Острая, клинических проявлений, выздоровление;

д. Острая, ремиссии, обострения.

2. Полость после удаления эхинококка обрабатывают:

а. Пенициллином, йодом 5% раствор;

б. Формалином, фурациллином;

в. Гипертонический раствор хлорида натрия с перекисью водорода, гентомицином;

г. Формалином, гипертоническим раствором хлорида натрия;

д. Димексидом, йодинолом;

е. Диоксидин, фторафур.

2. Специфическая реакция при альвеококкозе:

а. Вассермана;

б. Нечипоренко, Адис-Каковского;

в. Видаля;

г. Казони;

д. Уайта.

3. Осложнение аскариодоза, требующее хирургического лечения:

а. Кишечная непроходимость;

б. Гангрена конечности;

в. Абцесс головного мозга;

г. Абцесс почки;

д. Желудочное кровотечение.

4. Описторхоз — гельминтоз:

а. Мочеполовой системы;

б. Толстой кишки;

в. Тонкой кишки;

г. Сердечно-легочной системы;

д. Гепатобилиарной системы.

5. Наиболее частым осложнением амебиаза, требующим хирургического лечения, является:

а. Кишечное кровотечение;

б. Желудочное кровотечение;

в. Абсцесс селезенки;

г. Абсцесс печени;

д. Перфорация двенадцатиперстной кишки.

6. Филяриоз — гельминтоз, характеризующийся поражением:

а. Кровеносной системы;

б. Нервной системы;

в. Лимфатической системы;

г. Дыхательной системы;

д. Опорно-двигательного аппарата.

7. Парагонимоз — заболевание, поражающие в основном:

а. Кровеносную систему;

б. Лимфатическую систему;

в. Почки;

г. Сердце и легкие;

д. Легкие и мозг.

8. К антиомебным препаратам относится:

а. Левомицетин;

б. Канамицин;

в. Фталазол;

г. Иммодиум;

д. Метронидазол.

9. Антипаразитарную терапию при фасцилезе и описторхозе проводят:

а. Левомицетином;

б. Метронидазолом;

в. Хлоксилом;

г. Гетразаном;

д. Баноцидом.