Этиология и патогенез

Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как следствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам: нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни ни содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у разных лиц различное. Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диабете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30—70% случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что решающее значение в образовании камней принадлежит гиперпродукции и нарушению отхождения желчи.

Вспомогательное, значение имеет инфекционный фактор, если начальное образование холестериновых и пигментных камней может происходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.

Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин следует упомянуть беременность, упорные запоры, опущение внутренних органов, малоподвижный образ жизни. Определенное значение имеют наследственные факторы.

Острый панкреатит — дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов — это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.

Активизации ферментов могут способствовать:

• 1. Повышение давление в желчевыводящих путях — желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопровождаются спазмом сфинктра Одди, особенно калькулезный процесс — камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний — билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Панкреатиты такого генеза в соответствии с решением конференции в Киеве в 1988 году называютс билиарными панкреатитами, они составляют около 70% всех острых панкреатитов. Все остальные панкреатиты именуются идиопатическими.
• 2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинутра Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатическии проток — дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием острого панкреатита — теория дуоденального рефлюкса.
• 3. Нарушения обмена, особенно жирового, переедание — приводят к нарушениям в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов. С возрастом активность ингибиторов снижается, что при провоцирующих моментах (переедание, нарушение диеты) приводит к активации трипсиногена — метаболическая теория. Отсюда название острый панкреатит — «болезнь обжор», заболевание «сытой жизни». В военные годы в ленинградскую блокаду почти не было панкреатитов; они появились после прорыва блокады прежде всего у снабженцев, зав. столовыми.
• 4. Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабетом, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе «фермент-ингибитор». У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды — сосудистая теория.
• 5. Пищевые и химические отравления — алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии также способствуют активации ферментов — токсическая теория.
• 6. Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости — желчных путей, при язвенной болезни, особенно при пенетрации язв — инфекционная теория.
• 7. Травмы поджелудочной железы — непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на 12-ти перстной кишке, желчных путях) также может приводит к острому панкреатиту. Частота послеоперационных панкреатитов достигает 6−12% - травматическая теория.
• 8. Аллергическая теория — особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных острым панкреатитом многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии.

Практически чаще имеет место совокупность нескольких из перечисленных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям.

Под влиянием одной из приведенных причин или комбинации их происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы и аутолиз ее; в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани. При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы «трипсин-ингибитор». При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами и равновесие в системе восстанавливается; при значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание поджелудочной железы, развивается острый панкреатит.

Процесс протекает двухфазно:

• 1-ая фаза трипсиновая (протеолитическая) — активированный трипсин, проникающий из канальцев паренхимы железы и высвобождается калликреин, который вызывает отек ПЖ и кровоизлияния, адсорбируясь венозной кровью и лимфой, поступают в ток крови, вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки, диапедез, стаз эритроцитов и их гибель с освобождением цитокиназ. Развивается отек и геморрагическое пропитывание железы,
• 2 фаза — липазная — при прогрессировании процесса из разрушенных клеток железы освобождаются липазы, которые активизируются трипсином и желчными кислотами. Липазы эмульгируют жиры, вызывают жировой некроз поджелудочной железы (жир расцепляется на глицерин и жирные кислоты, которые с кальцием образуют мыла, а с тирозином — кристаллы, что обусловливает появление пятен жирового или «стеаринового некроза» .

Эти изменения самой железы и окружающих ее тканей приводят к «химическому», асептическому, ферментативному перитониту (в 67% случаев) .

При присоединении инфекции наступает абсцедировзание, гнойное расплавление ткани железы и перитонит становится гнойным. Тяжелые формы острого панкреатита сопровождаются явлениями полиорганной недостаточности.