Лекция 11. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевание заключается в деструкции слоев желудка и проксимального отдела дуоденум (реже дистальной части пищевода и тощей кишки), начиная со слизистой. Суть в нарушении баланса между агрессивными факторами (соляная кислота, пепсин) и защищающими поверхность слизистой (слизь).

Выделяют язву тела желудка (развивается в более поздние сроки жизни, гипосекреция и гипоперистальтика) и язву дуоденум. Последней тождественны препилорические язвы антральной области, для которых также свойственны гиперсекреция и гиперперистальтика. Язва дуоденум в 20−30% резистентна к медикаментозному лечению, не малигнизируются. Относится к кислотнозависимым заболеваниям, также как и рефлюкс-эзофагиты.

Россия — страна «язвенников», страдают до 5% взрослого населения. Чаще у мужчин в возрасте до 50 лет. Дуоденальные язвы в среднем чаще желудочных в 3 раза, но в молодом возрасте — в 10 раз. У трети больных с язвой желудка развиваются язвы дуоденум.

Этиология.

Алкоголь (раздражает слизистую и стимулирует желудочную секрецию).

Табакокурение (никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой и снижает pH в дуоденум, что ускоряет опорожнение желудка).

Медикаментозный фактор (аспирин, стероиды).

Генетические факторы. У людей с группой крови 0(1) риск язвы дуоденум выше на 30−40%.

Желудочная секреция.

Повышение уровня гастрина натощак и после еды.

Инфекция — Helicobacter pylori (грамотрицательный спиралевидный микроорганизм) выделен у 90% больных язвой дуоденум и у 60−70% - желудка. Способствуя обратной диффузии кислоты, он разрушает барьер, поражая эпителий, и вызывает язвенный дефект стенки желудка.

История лечения пептической язвы.

Вид лечения. Когда впервые применено Антациды Античная эпоха Экстракт беладонны XVI век Хирургическое лечение XIX век Циметидин 1976 год Ранитидин 1981 год Омепразол 1988 год Пантопрозол 1994 год Антиинфекционное лечение: амоксициллин, доксициклин, метронидазол и препараты висмута (например, де-нол) в течение двух недель. Современно назначение кларитромицина и омепразола.

Существует 4 стратегии лечения язвенной болезни:

• · прерывистые курсы медикаментозной терапии (не избавляют от осложнений);
• · непрерывное лечение теми же средствами (исключает осложнения, но ведет к побочным эффектам);
• · элиминация H. Pylori антибактериальными средствами (требует дальнейшего изучения);
• · хирургические методы (сокращают частоту рецидивов, но небезопасны).

Хирургические методы применялись в мире преимущественно в конце ХIХ и в начале ХХ веков и направлены на уменьшение объема продуцируемой соляной кислоты посредством резекции (не менее 23) или тотальной гастрэктомии, или с помощью ваготомии. В России этот период пролонгирован.

Показания к операции.

Абсолютные: перфорация (участилась в 2,5 раза, прежде всего, у пожилых);

органический стеноз привратника (дифференцировать от отека и спазма при обострении, который купируется противоязвенным лечением, удалением содержимого через зонд, баллонной дилатацией);

подозрение на малигнизацию (частота для язв желудка 10−15%, дискуссионно);

пенетрация в соседние органы;

кровотечение (тактика гибкая).

Относительные: каллезные язвы с перивисцеритом; повторно ранее кровоточащие язвы; язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как часто малигнизирующие; рецидив язвы, несмотря на лечение в течение 4−6 недель.

ПЕРФОРАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

Чаще в 30−40 лет. Стремительный полный дефект стенки желудка и дуоденум вследствие быстрой деструкции при обострении. Сезонность (осень, весна).

Классификация. По течению: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное (в полость малого сальника, в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку).

Клиника. Резкая боль в эпигастрии. Отличается силой и быстротой начала. «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорит об испытываемых им страданиях» — Мондор. Суть — ожог кислотой здоровой брюшины. «Кинжальные» боли имеются у половины больных.

У 10−20% пациентов все же имеется рвота, традиционно считающаяся нехарактерной для прободения. Действительно при значимых перфорациях содержимое желудка изливается в брюшную полость и субстрат для рвоты отсутствует. Однако при точечных или прикрытых перфорациях рвота возможна и не порочит диагноз прободения.

Больной лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами. Замер. Испуг. Важно не забывать об эректильной фазе шока, когда пациент возбужден и не контролирует свое состояние. Симптом Грекова — замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Доскообразный живот. Дефанс мышц передней брюшной стенки является наиболее постоянным, но не абсолютным симптомом (85%). Типично перемещение болей в правую подвздошную область за счет стекания выпота по правому фланку. Возможна иррадиация в правую лопатку. Притупление во фланках.

Характерный симптом прободения — рентгенологически видимое скопление газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, обусловленный свободным газом в брюшной полости (симптом «серпа»), обнаруживается у половины пациентов.

При сомнениях показаны активные методы: гастродуоденоскопия (быстрое снижение давления в желудке после его раздувания и недостаточное расправление его стенок в связи с утечкой воздуха в полость брюшины, где он может обнаруживаться при рентгеноскопии), лапароскопия.

Через 6−12 часов развивается клиника септического перитонита (рвота, вздутие живота, интоксикация).

При прикрытой перфорации фазовое течение болезни прерывается после стадии шока. Резчайшие боли в эпигастрии сокращаются до умеренной болезненности в эпигастрии, а интоксикация и перитонеальные явления не развиваются. Общее состояние при этом улучшается до удовлетворительного.

Диагностика. Желудочный анамнез («диспепсическое прошлое» — Мондор). Но в 8−10% анамнеза нет. Может быть продром (клиника начала язвенного обострения: боли, рвота, субфебрильная температура).

Истинное напряжение мышц с первых секунд болезни!

Ключ диагностики: свободный газ в брюшной полости. Выявляется перкуссией печеночного пространства, обзорной рентгенографией правого поддиафрагмального пространства, УЗИ.

Думать и при неясности проводить гастродуоденоскопию (быстрое снижение интражелудочного давления после раздувания, визуализация язвенного отверстия).

Лечение. Хирургическое (не оперировать только в агональном состоянии). Есть время для маневра только при прикрытой перфорации, если прошло более 2-х суток от момента перфорации, а состояние больного удовлетворительное.

Наркоз. Верхнесрединная лапаротомия.

Перфоративную язву ушивают перпендикулярно продольной оси или иссекают с пилоропластикой по Джаду-Танаки под защитой СПВ. Укрепление линии швов сальником. В сложных случаях применимо тампонирования язвы сальником по Оппелю-Поликарпову.

В отсутствие перитонита при локализации язвы в области желудка (особенно при длительном осложненном течении с образованием стеноза выхода, большой каллезной язвы, подозрении на малигнизацию, у больного второй половины жизни) допустимо выполнение резекции желудка.

При наличии гнойного перитонита объем операции минимальный с тщательным туалетом и адекватным дренированием брюшной полости. Объем и варианты последнего зависят от распространенности, формы и срока перитонита.

Перспективны лапароскопические методики, а также эндоскопически ассистированные операции.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Серьезная проблема в связи высокой заболеваемостью и смертностью. Тенденция к учащению. Летальность 10%.

Этиология: язвенная болезнь — 50%, опухоли — 12%, эрозивный гастрит (алкоголь, стероиды, салицилаты) — 12%, синдром Маллори-Вейса — 11%, острые язвы (стрессовые, медикаментозные, гипоксия) — 5−7%, пептические язвы после резекции и гастроэнтероанастомоза, болезни крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия, болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы), болезни сосудов (варикозное расширение вен пищевода, гемангиомы, болезнь Рандю-Ослера), уремия, амилоидоз.

Клиника. Кровавая рвота — гематемезис (отличать от легочных, имеющий ярко-красный пенистый характер при кашле), черный дегтеообразный стул — мелена, неизмененная кровь из прямой кишки — гематохезия. Кровопотеря до 500 мл крови компенсируется, 1500 мл ведет к потере 25% ОЦК и гиповолемическому шоку. Феномен ортостатической гипотензии.

Диагностика. Клиническая и эндоскопическая (противопоказана лишь при декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркте и инсульте в остром периоде).

Полезно отслеживание желудочного анамнеза.

Ключевые вопросы диагностики:

• · Есть ли факт кровотечения;
• · Объем кровопотери (при АД менее 100 мм рт. ст. и пульсе чаще 100 ударов в минуту кровопотеря более 20%);
• · Источник кровотечения;
• · Продолжается ли кровотечение.

Формализованные заключения диагностической эндоскопии:

• · Продолжающееся кровотечение;
• · Угроза рецидива;
• · Нет угрозы.

Эндоскопический гемостаз — метод первого выбора. Среди эндоскопических вариантов лечения наиболее многообещающие: термокоагуляция нагревающимся зондом, мультиполярная электрокоагуляция и аппаратное прошивание. Однако различные методы эндоскопической остановки при язвенных кровотечениях показывают примерно одинаковую эффективность.

Повторное кровотечение после эндоскопического гемостаза регистрируется у 10−30% пациентов. При отсутствии возможности эндоскопии контроль за характером отделяемого осуществляется по поставленному в желудок зонду, а также показателям гемодинамики и крови.

Консервативное лечение при язвах.

Сгусток крови, образующийся на пептической язве, нестабилен при низком уровне рН окружающей его среды вследствие нарушения функции тромбоцитов. Кроме этого, пепсин лизирует кровяные сгустки и индуцирует рецидив кровотечения. Поэтому важно поддерживать рН в желудке выше 6. Таким образом, задача терапии — быстрое повышение рН в желудке с сохранением эффекта в течение 3−4 суток.

Антациды вводятся ежечасно (если назначается гидроксид алюминия, то нужно включать солевое слабительное типа гидроксида магния для профилактики калового завала).

Антихолинэргические обычно не назначаются.

Циметидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 1 поколения) по 300 мг внутривенно болюсно, а затем 1200 мг капельно 3 суток с последующим по 400 мг дважды в сутки в течение 2 месяцев или ранитидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 2 поколения) по 50 мг через 6 часов (при тошноте их вводят внутривенно).

Омепразол (подавляет базальное и стимулированное кислотообразование) — 40 мг болюсно и затем внутривенно по 160 мг капельно в течение 3 дней и далее по 20 мг омепразола 1 раз в день два месяца.

Де-нол улучшает синтез простагландидов в слизистой, угнетает H. p. (5−10 мл раствора 3−4 раза в сутки).

Лечение больных с кровотечением должно проводиться в условия отделений реанимации с постоянным желудочным зондом для контроля. Полезен ежесуточный эндоскопический мониторинг.

Окончательным гемостаз считается при отсутствии повторного кровотечения в течение 14 дней.

Хирургическое лечение необходимо у 20−25%. Полезно выделять экстренные (геморрагический шок при указании на язву, продолжающееся кровотечение) и срочные операции (высок риск рецидива).

Первичная остановка кровотечения возможна у большинства пациентов. Главный вопрос — оценка риска повторного кровотечения и в связи с этим, кого и когда оперировать.

Неблагоприятные прогностические факторы: возраст более 60 лет, наличие по меньшей мере двух сопутствующих заболеваний, кровопотеря более 2 литров, шоковое состояние при поступлении, рецидив кровотечения в течение 72 часов.

Показания к хирургическому лечению при гастродуоденальных кровотечениях по D. Cristofer (1984):

• 1. Кровопотеря 1500−2000 мл крови.
• 2. Снижение гематокрита до 25 и ниже.
• 3. Кровопотеря, приведшая к синкопе.
• 4. Кровопотеря, при которой для стабилизации жизненноважных показателей (гематокрит и АД) нужно перелить более 1000 мл крови в сутки.
• 5. Если массивное кровотечение при поступлении в госпиталь было остановлено и возобновилось вновь.
• 6. Пожилые пациенты тяжело переносят геморрагический шок, поэтому должны быть оперированы раньше.
• 7. Пациенты с массивным кровотечением, имеющие серьезные сопутствующие заболевания, которые могут усугубиться анемией, должны быть оперированы раньше.
• 8. Пациенты с длительным язвенным анамнезом, имевшим предшествующее кровотечение или перфорацию, должны быть оперированы вскоре после поступления.
• 9. Если пациент с кровотечением имеет редкую группу крови или имеется дефицит его группы крови, нужно решать в пользу ранней операции.

Эффективно применение формализованных алгоритмов прогнозирования вероятности рецидива кровотечения, особенно в условиях ограниченных возможностей лечебного учреждения, например, сельской местности (В.Н. Харитонов, 1992).

Основной метод при желудочных и высоких дуоденальных язвах — резекция желудка с удалением всей секреторной зоны. Резекция на выключение неприменима. При низких язвах проводится пилоропластика под защитой ваготомии с прошиванием или «вынесением» язвы из просвета.

При работе в условиях отсутствия эндоскопической техники, дефиците крови и кровезаменителей, медикаментов целесообразен возврат к активной хирургической тактики и оперативное лечение (лучше в первые 48 часов от поступления).