Ущемленные грыжи. 
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Среди ущемленных грыж преобладают — паховые, бедренные, послеоперационные и пупочные. Реже встречаются грыжи белой линии, боковых отделов живота, промежностные, диафрагмальные, поясничные и др. Любая грыжа может ущемляться.

I. Догоспитальный этап. При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. При подозрении на ущемление грыжи необходимо уточнить начало заболевания (день, час) и с чем оно было связано, не было ли попыток насильственного вправления грыжи. Кроме обычного по системного исследования больного, требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи. Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка в область грыжи. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника, при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание.

Пристеночное ущемление кишки не сопровождается яркими симптомами острой непроходимости кишечника, грыжевое выпячивание при этом малых размеров, рано наступает некроз стенки кишки, ввиду чего боли стихают, но состояние больного ухудшается. Для диагноза пристеночного ущемления кишки большое значение приобретает локальная болезненность в области грыжи. При ретроградном ущемлении кишки в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. При интерстициальном ущемлении, когда ущемленный орган находится между париетальной брюшиной и другими слоями брюшной стенки, грыжевой мешок, доступный обследованию, может быть свободным от содержимого, но в брюшной стенке, вблизи грыжевых ворот, будет определяться болезненное эластичное образование. Интерстициальное ущемление может наступить самопроизвольно или вследствие насильственного вправления ущемленной грыжи (мнимое вправление). При ущемлении первично возникших грыж и ущемлении грыжи во внутреннем кольце пахового канала грыжевое выпячивание может определяться нечетко. Такие грыжи распознаются по наличию симптомов острой кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), локальных болей, болезненности в месте выхождения грыжи и других симптомов, характерных для ущемления.

Ущемление диафрагмальной грыжи сопровождается схваткообразными или постоянными болями в верхнем отделе живота или в грудной клетке, появлением сердцебиения, одышки, ухудшением состояния в горизонтальном положении больного. Диагностика трудна и чаще всего определяется как острая непроходимость кишечника или другое острое заболевание органов брюшной полости. Для ущемления других внутренних грыж характерно внезапное появление схваткообразных или постоянных болей и определяемое у некоторых больных болезненное образование в брюшной полости. Для изолированного ущемления сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула характерны болевой синдром и нарушение функции ущемленного органа (последнее выявляется не всегда), явления острой непроходимости кишечника, естественно, отсутствуют. Ложное ущемление наступает в тех случаях, когда на фоне какого-либо острого воспалительного процесса в брюшной полости экссудат и петли кишечника попадают в свободный грыжевой мешок. При этом грыжа может увеличиваться в размерах, становится напряженной и болезненной. В отличие от истинного ущемления грыжи начало заболевания здесь характерно для других острых хирургических заболеваний и содержимое из грыжевого мешка может свободно перемещаться в брюшную полость. У больных пожилого возраста при многолетнем анамнезе заболевания, длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных для них симптомов заболевания. Особенно трудно распознавание ущемления при невправимых грыжах. При поздних сроках от начала заболевания развивается флегмона грыжевого мешка, появляются симптомы перитонита.

При ущемлении грыжи или малейшем подозрении на ущемление больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж, так как при этом возникает опасность разрыва ущемленного органа и других тяжелых повреждений. Может наступить мнимое вправление грыжи. Если ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, больного все равно необходимо экстренно госпитализировать, так как нет никаких гарантий жизнеспособности органов, бывших в ущемлении. Категорически противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода на область грыжи.

Больной переносится на носилках и доставляется в стационар на машине.

II. Стационар. В стационаре производится тщательное обследование больного — уточняется анамнез, осматривается место ущемления и оценивается состояние внутренних органов. Измеряются температура тела (подмышечная и ректальная), артериальное давление. Обязательны клинические анализы крови и мочи. Прибегают по показаниям к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, определению протромбинового индекса, хлоридов и сахара крови.

Обоснование диагноза и определение тактики оформляются за подписью ответственного дежурного хирурга. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является экстренная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет. Операция должна быть начата в первые 1−2 ч после госпитализации больного. Задержка ее за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Если больной отказывается от операции или возникает сомнение в достоверности ущемления, пациент наблюдается в хирургическом отделении и при появлении первых тревожных симптомов со стороны брюшной полости экстренно оперируется. При подготовке к операции, кроме бритья операционного поля, необходимо обязательно опорожнить мочевой пузырь. Подкожно вводится 1 мл 2%-ного раствора промедола или пантопона, 1 мл 0,1%-ного раствора атропина. С помощью зонда следует освободить желудок. Перед операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При тяжелом состоянии назначается адекватная медикаментозная и инфузионная предоперационная подготовка. Она не должна занимать более одного часа. Дезинтоксикационная, медикаментозная и другая терапия должна проводиться во время операции и в послеоперационном периоде.

Операция. Выбор метода обезболивания определяется ответственным дежурным хирургом совместно с анестезиологом. Больные с большими грыжами, вентральными, внутренними, рецидивными, осложненными флегмоной брюшной стенки или перитонитом, а также тучные должны быть оперированы под наркозом. Производится разрез достаточного размера, не стесняющий действии хирурга. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. Перед вскрытием последнего операционное поле во избежание инфицирования дополнительно изолируется салфетками. Грыжевой мешок вскрывается по его передней наиболее истонченной стенке. При необычной толщине его стенок следует подумать о скользящей грыже. Необычная толщина стенок грыжевого мешка и наличие в нем мышечных волокон будут говорить в пользу ущемления мочевого пузыря или кишки. При самопроизвольном, преждевременном, вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки состояния. Если это не удается, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов. Наличие признаков странгуляционной борозды или других морфологических изменений позволяет определить участок ущемления. После рассечения ущемляющего кольца оценивается состояние ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, становится розовой, серозная оболочка — блестящей, перистальтика — отчетливой, брыжейка не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести 100−150 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к резекции служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку надо ввести 150−200 мл 0,25%-ного раствора новокаина и отогревать салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если сомнение в жизнеспособности кишки остается, показана ее резекция. Следовательно, она показана не только при наличии хотя бы одного из бесспорных признаков некроза кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки. При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка кишки, поэтому следует тщательно осматривать основание привеска, чтобы правильно оценить жизнеспособность кишки.

Резекция кишки независимо от протяженности измененного участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Подлежат удалению, кроме ущемленной петли кишки, вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель плюс не менее 40 см неизмененного отдела приводящей петли и не менее 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. Для опорожнения приводящего отдела кишки необходимо пользоваться электроотсосом со специальным наконечником. Так называемое «выдаивание» кишечного содержимого недопустимо. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15−20 см от места ее впадения в слепую, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоили илеотрансверзоанастомоза, а дистальный отрезок подвздошной кишки зашить наглухо. При тромбозе сосудов брыжейки их перевязывают проксимальнее границ тромбоза. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых петель кишки следует применять анастомоз «бок в бок». После наложения его оценивается еще раз жизнеспособность кишки. При ущемлении сальника показания к его резекции ставятся в тех случаях, когда он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и часто оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, чтобы все три ущемленные кишечные петли составляли один непрерывный отрезок тонкой кишки, тщательно его осмотреть и оценить жизнеспособность.

При ущемлении дивертикула Меккеля он всегда подлежит удалению. При флегмоне грыжевого мешка операция начинается с лапаротомии. Производится резекция кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. После закрытия брюшной полости производится герниотомия, удаляется выключенный отрезок кишки, зашивается брюшина, рана дренируется.

При поздней госпитализации, тяжелом состоянии больных и перитоните должна производиться герниолапаротомия с выведением обоих концов толстой кишки после ее резекции на брюшную стенку через отдельный разрез в подвздошной области. После резекции тонкой кишки всегда следует накладывать энтеро-энтероанастомоз во избежание быстрого истощения больного. Анастомоз следует располагать и фиксировать внебрюшинно. При симптомах ложного ущемления, вызванного острым хирургическим заболеванием брюшной полости, показана лапаротомия для выяснения характера этого заболевания и определения объема хирургического вмешательства.

После завершения операции на ущемленных органах их без всякого насилия вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок выделяется, прошивается и перевязывается у шейки, избыток его отсекается. Закрытие грыжевых ворот осуществляется в соответствии с видом грыжи. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните. При очень больших грыжах, существовавших у больных долгие годы, нельзя вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и выполнять пластику передней брюшной стенки. После ушивания раны брюшины следует зашить рану передней брюшной стенки, захватывая в швы кожу и подкожную клетчатку. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом и непроходимостью кишечника, производится соответствующее лечение с целью дезинтоксикации и возмещение потерь жидкости. С учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и суточного диуреза вводится ежедневно 3−5 л жидкости на протяжении первых трех суток послеоперационного периода. При выраженных симптомах сердечно-сосудистой недостаточности количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки. По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится другая адекватная корригирующая терапия. При гладком послеоперационном течении выписка назначается на 7−10-й день после операции.