Ранняя диагностика и коррекция состояния тромбоопасности острого гематогенного остеомиелита у детей

Актуальность темы

Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита (ОГО), это поражение костной ткани занимает одно из ведущих мест в структуре острой гнойной хирургической инфекции и остается одним из наиболее тяжелых и опасных заболеваний детского возраста (Абаев Ю.К. с соавт., 1996; Акжигитов Г. Н. с соавт., 1998; Бушмелев В. А. с соавт., 1998; Стрелков Н. С. с соавт., 1999; Цуман В. Г. с соавт., 2001; Железнов А. С. с соавт., 2004; Dagan R. et al., 2000; Bamberger D.M. et al., 2000).

Из всех случаев гнойно-септических заболеваний, требующих стационарного лечения, острый гематогенный остеомиелит наблюдается с частотой от 6 до 10% случаев (Баиров Г. А. с соавт., 1991; Ченцова JI.H. с соавт., 1998). При этом летальные исходы заболевания регистрируются у 0,6 — 12% пациентов, а хронизация гнойного поражения кости выявляется у 7,2 -17,3% больных ОГО (Мацкевич Б.И. 1998; Аюпов Р. Х., 2000; Зафранская М. М. с соавт., 2003; Reinehr Т. et al., 2000).

Несмотря на различие в оценке частоты, локализации и тяжести течения ОГО у детей, большинство отечественных и зарубежных исследователей считают повреждение сосудистого эндотелия, расстройства микроциркуляции pi нарушения реологических свойств крови — ведущим звеном в патогенезе этого заболевания (Катько В.А., 1996; Кирьянов Н. А. с соавт., 1998; Ковальчук В. И. с соавт., 1998; Стрелков Н. С. с соавт., 1998; Зафранская М. М. с соавт., 2003; Хамраев А. Ж. с соавт., 2003; Аяганов А. Н., 2004; Bamberger D.M. et al., 2000).

По мнению большинства исследователей, на ранних стадиях ОГО сопровождается значительным отеком костного мозга вследствие сдавления вен и артерий, что приводит к повышению внутрикостного давления и внесосудистым расстройствам кровообращения собственно кости, а нарастающая гипергидратация и нарушение микроциркуляции костной ткани, неизбежно приводят к венозным тромбозам и остеонекрозу (Кирьянов Н.А. с соавт., 1998; Стрелков Н. С. с соавт., 1998; Гисак С. Н. с соавт., 1999; Красовская Т. В. с соавт., 2000; Цуман В. Г. с соавт., 2001; Хамраев А. Ж. с соавт., 2003).

Вместе с тем, в подавляющем большинстве работ (Русак П.С. с соавт., 1991; Мешков М. В. с соавт., 2001; Bartowski S.B. et al., 1994; Konrad С. et al., 1999). исследование функционального состояния свертывающей активности крови при различных клинических формах острого гематогенного остеомиелита у детей отражают конечный результат воздействия на систему гемостаза гнойного воспаления костной ткани и операционно-анестезиологической агрессии, без учета состояния резервных возможностей исследуемой системы, определяющей не только характер развития гнойно — септического процесса и его осложнений, но и оценку эффективности коррекции нарушений в составляющих звеньях системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) при ОГО.

В свете вышеизложенного, представляет актуальность изучение состояния резервных возможностей системы гемостаза при различных клинических формах острого гематогенного остеомиелита у детей, определяющих эффективность направленной коррекции расстройств системы гемостаза и суммарной литической активности крови в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Повысить качество интенсивной терапии нарушений гемостаза у детей, больных острым гематогенным остеомиелитом различных клинических форм течения хирургической инфекции, на основе ранней диагностики и патогенетически обоснованных способов коррекции состояния тромбоопасности.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную оценку функционального состояния системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита до и после хирургического вмешательства.

2. Изучить влияние трентала на состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови после операции у детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

3. Исследовать в послеоперационном периоде влияние гепарина на состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

4. Оценить влияние дискретного плазмафереза на состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита после хирургического вмешательства.

Научная новизна. Доказано, что приоритетным подходом к послеоперационной коррекции гемостаза у детей с ОГО является функциональная оценка рассогласования взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови, которая проявляется в снижении резервных возможностей суммарной литической активности крови детей и отражает состояние тромбо-опасности.

Показана эффективность специфической коррекции тренталом, гепарином, дискретным плазмаферезом на выявленное рассогласование свертывающей и противосвертывающей активности крови, которое определяется состоянием резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и суммарной литической активности крови, которое тесно связано с клинической формой поражения кости.

Практическая значимость. В клиническую практику внедрен критерий оценки адекватности послеоперационной коррекции нарушений в системе гемостаза при различных клинических формах острого гематогенного остеомиелита, основанный на динамической оценке резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей. Разработанная программа позволила в послеоперационном периоде определить функциональное состояние системы гемостаза детей и оценить эффективность различных вариантов коррекции нарушений в системе гемостаза и суммарной литической активности крови, что существенно повысило качество терапии острого гематогенного остеомиелита и снизило риск развития тромбоопасности в 100% при местно-очаговой форме ОГО и в 93,3% при септико-пиемической форме ОГО.

Положения, выносимые на защиту;

1. Инициированное острым гематогенным остеомиелитом рассогласование функционального взаимодействия системы гемостаза и суммарной литической активности крови усугубляется после хирургического вмешательства и определяет состояние тромбоопасности в послеоперационном периоде, выраженность которого тесно связана с клинической формой заболевания.

2. Монотерапия гепарином или тренталом обеспечивает функциональное взаимодействие свертывающей и суммарной литической активности крови у больных местно-очаговым остеомиелитом.

3. Специфическая монотерапия тренталом или гепарином рассогласования функционального взаимодействия тромбоцитарно-сосудистого, коагуляци-онного звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови у больных септико-пиемическим остеомиелитом не приводит к функциональному их взаимодействию, что отражает сохраняющееся состояние тромбоопасности.

4. Экстракорпоральная коррекция послеоперационных нарушений в системе гемостаза и антикоагулянтной активности крови приводит к ликвидации состояния тромбоопасности у детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены: на заседаниях Кемеровского областного научно-практического общества детских врачей-хирургов (г. Кемерово, 2003) — на заседаниях Кемеровского областного научно-практического общества врачей анестезиологов-реаниматологов (г. Кемерово, 2004) — совместных заседаниях научно-практических обществ врачей анестезиологов-реаниматологов и детских врачей-хирургов (г. Кемерово, 2004) — на IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Иркутск, 2004) — на межрегиональной II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2004) — на региональной конференции «Экстракорпоральная медицина. Проблемы и перспективы решения» (г. Новосибирск, 2004) — на заседаниях III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004).

Внедрение. Основные положения выполненного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации в Детской городской клинической больнице № 5 г. Кемерово. Результаты работы включены в программу подготовки студентов и курсантов на кафедре анестезиологии-реанимации, кафедре детских хирургических болезней Кемеровской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, объекта и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.

Список литературы

включает 265 источников, из них 155 отечественных публикаций и 110 зарубежных авторов.

выводы.

1. Состояние тромбоопасности у больных острым гематогенным остеомиелитом определяет нарушение функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови, выявляемое в условиях тест-раздражителя. При этом выраженность рассогласования функционального взаимодействия исследуемых систем тесно связано с клинической формой заболевания, усугубляется в условиях операционно-анестезиологической агрессии и настоятельно диктует необходимость их специфической коррекции после операции.

2. У всех больных местно-очаговым ОГО и 80% детей с септико-пиемической формой заболевания монотерапия тренталом обеспечивает адекватное лечение состояния тромбоопасности на 5-е сутки послеоперационного периода. У 20% больных септико-пиемическим ОГО фармакологическая коррекция состояния тромбоопасности тренталом не обеспечивает функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической крови на 5-е сутки его применения.

3. У всех больных местно-очаговым ОГО и 86,7% детей с септико-пиемической формой заболевания гепаринотерапия приводит к восстановлению функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови на третьи сутки послеоперационного периода. У 13,3% больных септико-пиемическим ОГО фармакологическая коррекция тромбоопасности гепарином не обеспечивает функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической крови на 5-е сутки лечения.

4. Сеансы дискретного плазмафереза обеспечивают восстановление функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови на третьи сутки лечения у всех больных местно-очаговым остеомиелитом и у 93,3% детей с септико-пиемическим ОГО на 5-е сутки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки адекватности послеоперационной коррекции расстройств в системе гемостаза больных острым гематогенным остеомиелитом необходимо определять один из трех условно названных типов реакции: компенсированный, субкомпенсированный (характерного для здоровых детей) или патологический — декомпенсированный тип реакции системы гемостаза.

2. Для восстановления функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови больных при местно-очаговом поражении кости необходимо проводить гепаринотерапию в дозе 100 ед./кг/сут. массы тела внутривенно капельно, в течение 3 суток послеоперационного периода или монотерапию тренталом в дозе 20 мг/кг массы тела внутривенно капельно в течение 5 суток после операции.

3. Для достижения максимального терапевтического эффекта специфической коррекции тромбоопасности при местно-очаговой клинической форме заболевания требуется проводить 3-х дневные сеансы дискретного плазмафереза, ежедневно, за время которых объем эксфузии плазмы составил 25% (ОЦП).

4. Наиболее эффективным методом лечения состояния тромбоопасности при септико-пиемической форме гнойного поражения костной ткани является экстракорпоральная реогемокоррекция. Для ликвидации расстройств в тромбо-цитарно-сосудистом, коагуляционном звеньях системы гемостаза и суммарной литической активности крови необходимо проводить сеансы дискретного плазмафереза в течение 3 суток послеоперационного периода, при объеме эксфузии плазмы 25% (ОЦП) в день.