Внематочная беременность. 
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Среди многочисленных заболевании, внезапно развивающихся и проявляющихся в виде так называемого «острого живота», определенное место принадлежит нарушенной внематочной беременности. Наиболее частым ее видом является трубная (98,5%). Другие виды внематочной беременности встречаются крайне редко-брюшная (0,4%), яичниковая (0.2%).Внематочная беременность преимущественно встречается в возрасте 20−35 лет, несколько чаще в правой трубе. Прерывание внематочной трубной беременности, сопровождающееся кровотечением, происходит на 4−6-и неделе вследствие нарушения целости плодовместилища.

I. Догоспитальный этап. Клиническая картина внематочной беременности очень сложна и многообразна. Врачу скорой помощи чаще всего приходится встречаться с ее остро развивающимися формами: внутренним и наружным разрывом трубы и трубным абортом.

Для постановки правильного диагноза важное значение имеет хорошо собранный гинекологический анамнез. Необходимо при опросе обратить внимание на задержку месячных, инфантилизм (позднее наступление менструаций — в 16−17 лет, их болезненность и атипичность), перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты в прошлом, большие перерывы между беременностями. Чаще всего женщина считает себя беременной, но в ряде случаев беременность отрицает. Нередко женщину беспокоят небольшие боли и кровянистые, грязноватые, дурно пахнущие выделения.

Клиника внематочной беременности чаще всего развивается среди полного здоровья. Возникает резкая приступообразная схваткообразная боль в низу живота, отдающая в задний проход, поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в соответствующее надплечье (френикус-симптом). Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда бывает понос. На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых, лицо бледное, состояние полуобморочное, холодный пот, черты лица запавшие, в глазах выражение страха. Температура тела обычно нормальная, субфебрильная или даже пониженная. При исследовании у таких больных наблюдается нагрубание молочных желез, при надавливании из сосков выделяются капли молозива. Отмечается одышка. Пульс частый — 100 уд/мин и более, малый, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе неощутимый. Артериальное давление (максимальное и минимальное) снижено и прогрессивно падает. Пальпация живота и влагалищное исследование при острой форме внематочной беременности должны проводиться крайне осторожно. Больные нередко находятся в вынужденном полусидящем положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, которое обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости.

При двуручном влагалищном исследовании определяется резкая болезненность во входе во влагалище и в заднем своде, который податлив и мягок. В одном из сводов обычно отмечается резистентность. Матка несколько увеличена. Выделения из влагалища — мажущие, кровянистые, темного цвета.

При выявлении или подозрении на внематочную беременность больная должна быть в экстренном порядке на носилках доставлена в гинекологическое отделение стационара для оперативного лечения. Особенно важно создать условия полного покоя при перевозке больной. Вследствие многообразия клинических форм (атипичные и стертые формы) распознавание внематочной беременности нередко бывает трудной задачей, поэтому чаще всего больные поступают в хирургические отделения с диагнозом «острый живот» .

II. Стационар. Большие затруднения при распознавании внематочной беременности возникают тогда, когда в клинической картине преобладают перитонеальные явления. В крови, взятой в первые часы после приступа, отмечается анемия, со стороны белой крови — кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ при большой кровопотере повышена.

Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При нечеткой клинической картине показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища для установления наличия свободной крови в брюшной полости.

В диагностике внематочной беременности широко применяется лапароскопия, которая позволяет обнаружить кровь в брюшной полости, гематоцеле, гематосальпинкс, кровоизлияния в яичник. Для уточнения диагноза возможно также применение лапароцентеза с «шарящим катетером» с целью определения крови в брюшной полости. При ясной клинической картине и угрожающем состоянии больную необходимо оперировать в экстренном порядке независимо от тяжести состояния. Борьба с шоком, кровопотерей не должна оттягивать операцию, а производиться в ходе оперативного вмешательства. Обезболивание общее. Доступ — нижняя срединная лапаротомия. После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и производят сальпингэктомию. При отсутствии противопоказаний — аутотрансфузия крови из брюшной полости обязательна. Выписка из стационара при благоприятном течении послеоперационного периода на 7−8-й день после операции.

ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми. Наиболее частыми причинами последних являются:

• 1) прямые удары в живот, нижнюю половину грудной клетки, боковые отделы туловища, в область поясницы или таза;
• 2) сдавление тела между предметами;
• 3) падение с высоты.

В свою очередь те и другие подразделяются в зависимости от направления, силы и характера травмы на повреждения:

• 1) брюшной стенки,
• 2) органов живота и забрюшинного пространства.

I. Догоспитальный этап. При повреждениях органов живота сразу же после травмы на первый план выступают симптомы шока и кровопотери, к которым в ближайшие часы присоединяются признаки перитонита.

Потеря сознания в момент травмы, падение АД, быстрое ухудшение состояния, прогрессирующее нарастание болей в животе, невозможность активных движений вскоре после травмы, бледность и особенно серовато-синюшный оттенок кожных покровов, вялость и заторможенность, а иногда, наоборот, двигательное возбуждение, стремление самостоятельно повернуться на бок и привести колени к животу, отсутствующий взгляд свидетельствуют о наличии тяжелых повреждений у пострадавшего. Удовлетворительное состояние при больших сроках с момента ранения или ушиба живота позволяет либо отвергнуть повреждение его органов, либо думать о вероятности субкапсулярного неполного разрыва органов живота.

При открытых повреждениях осмотр раневых отверстий сразу может указать на проникающий характер ранения (выпадение внутренностей через рану, истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи). Раневые отверстия, особенно при огнестрельных ранениях, могут располагаться в отдаленных от брюшной стенки местах (на грудной клетке, пояснице, ягодичных областях, промежности, бедре, плечевом поясе).

При тупой травме на возможность повреждений внутренних органов могут навести ссадины, гематомы на поверхности грудной клетки, живота, поясницы, таза и тем более патологическая подвижность ребер, позвоночника, костей таза. Наиболее ранние и частые объективные симптомы при повреждениях органов живота — отсутствие перистальтики, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина. Позднее обнаруживаются метеоризм, сухость языка, сглаженность или исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах, нависание и болезненность стенок прямой кишки при пальцевом исследовании последней, задержка отхождения газов или отсутствие стула. Хотя все перечисленные симптомы встречаются в подавляющем большинстве случаев, ни один из них не является абсолютно постоянным при этом виде травмы. При тяжелом состоянии пострадавшего иногда лишь один из указанных симптомов может нанести на правильный диагноз. При подозрении на повреждение органов живота, а тем более при явных его признаках больной подлежит экстренной транспортировке в хирургический стационар в положении лежа. При наличии открытого повреждения на рану накладывается асептическая повязка с фиксацией выпавших внутренностей путем дополнительного обкладывания их марлевыми салфетками и бинтованием живота поверх них. Кровотечение из кровоточащего сосуда брюшной стенки можно остановить наложением кровоостанавливающего зажима. При тяжелом состоянии пострадавшего с картиной шока и массивной кровопотерей в пути следования ему дают кислород и переливают внутривенно кровезамещающие растворы. Скорость введения и объем переливания жидкостей зависят от состояния больного и динамики артериального давления.

II. Стационар. При поступлении пострадавшего в стационар следует подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота при закрытой травме или проникающий в брюшную полость характер ранения.

Разрывам и ранениям полых органов живота свойственны более выраженная мышечная защита передней брюшной стенки, чем при разрывах паренхиматозных органов, резкое угнетение перистальтики, сглаживание или отсутствие печеночной тупости, прогрессирование явлений перитонита.

Для повреждений паренхиматозных органов характерны признаки острой кровопотери и наличие притупления в отлогих местах живота.

Для повреждения почек свойственны боли в поясничной области, наличие припухлости в поясничной области, и гематурия. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря сразу же возникают симптомы перфорации полого органа, отмечаются притупление в отлогих частях живота и явления перитонита. Позывы на мочеиспускание, как правило, отсутствуют.

При внебрюшинных повреждениях больного беспокоят ложные императивные позывы на мочеиспускание, а затем появляются притупление перкуторного звука над лоном и тут же напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки (мочевые затеки). Уточнению диагноза помогают дополнительные диагностические приемы: лапароцентез с «шарящим» катетером, вульнеро-графия, лапароскопия. Рентгенологическое исследование у пострадавших ввиду тяжести состояния производят в лежачем (на правом или левом боку) положении. При повреждениях диафрагмы можно увидеть пролябирование желудка или кишок в плевральную полость или пневмоторакс, при подозрении на разрыв селезенки отмечаются расширенная и увеличенная тень органа, оттеснение газового пузыря желудка с деформацией его по большой кривизне, а также высокое стояние купола диафрагмы и ослабление или полное исчезновение ее экскурсий. Приблизительно такие же признаки выявляются с правой стороны при разрыве печени. Обнаружение инородного тела, свободного газа или уровней жидкостей в брюшной полости с несомненностью указывают на проникающий характер ранения и повреждение внутренних органов. При подозрении на разрывы почки уточнению диагноза может помочь внутривенная или ретроградная урография, а мочевого пузыря — цистография. На полученных снимках можно не только установить наличие разрыва пузыря, но и его локализацию. Лабораторная диагностика при травме органов живота заключается в срочном исследовании крови и мочи. Снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, удельного веса крови указывает на кровопотерю. Со стороны белой крови о возможном разрыве полых органов и прогрессирующем перитоните свидетельствуют повышение числа лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Повышенные цифры амилазы в крови и моче могут помочь диагностике повреждения поджелудочной железы и травматического панкреатита. Обнаружение крови в моче не только макро-, но и микроскопически указывает на повреждение мочевых путей. Наблюдение за пострадавшими с подозрением на повреждение органов живота если и возможно, то не более чем в течение 1−2 ч и то при удовлетворительном состоянии больного. Если несмотря на все диагностические приемы диагноз за указанный срок не будет снят, показана диагностическая лапаротомия. Предоперационная подготовка обычно заключается во вливании кровезаменителей (полиглюкин, поливинол, желатиноль), при необходимости сразу в 2−3 вены (отсутствие пульса, массивная кровопотеря), после чего приступают к операции. Ее производят под интубационным наркозом, который позволяет ликвидировать гипоксию, свободно манипулировать в брюшной полости и при необходимости перейти к реанимационным мероприятиям. Доступ — срединный.

При наличии выпадения органов живота через рану их фиксируют, а затем после производства лапаротомии и мытья их салфетками, смоченными 0,85%-ным раствором хлористого натрия, вправляют в брюшную полость.

Первоочередной задачей хирурга по вскрытию брюшной полости являются обнаружение источника и остановка кровотечения. Затем целесообразно произвести анестезию 0,25%-ным раствором новокаина задней париетальной брюшины и брыжейки кишок. Ревизия органов брюшной полости должна производиться с определенной последовательностью, и порядок ее зависит от обнаруженного в ней содержимого. При наличии большого количества крови обследование начинается с паренхиматозных органов, при излившемся в брюшную полость содержимом желудочно-кишечного тракта детальному осмотру подлежат желудок и кишечник. При ревизии желудка следует осмотреть не только переднюю, но и его заднюю стенки, а заодно и поджелудочную железу после пересечения желудочно-ободочной связки. Несомненными признаками повреждения поджелудочной железы будут выпот в сальниковой сумке геморрагического характера, изменение цвета, формы и консистенции органа, наличие гематомы, ран, а также участков жирового некроза на окружающей брюшине. В случае подозрения на повреждение двенадцатиперстной кишки необходимо произвести ее мобилизацию по Кохеру. Ревизию тонкой кишки лучше начинать с двенадцатиперстно-тонко-кишечной складки. Производится ревизия сначала тонкой, а затем толстой кишки. Поврежденные участки кишки закрываются марлевыми салфетками, поверх которых накладываются мягкие кишечные зажимы, и выводятся из брюшной полости. При огнестрельном ранении при обнаружении только одного отверстия в кишке следует тщательно проверить наличие второго, так как слепые ранения кишки при подобных повреждениях исключительно редки. Если имеется большая забрюшинная гематома в области той или иной почки, а также другие признаки, свидетельствующие о повреждении почки, необходимо рассечь париетальную брюшину соответственно печеночному или селезеночному изгибам толстой кишки и, туго отслоив ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство в этом месте, удалив предварительно гематому и зажав временно почечные сосуды.

По окончании ревизии органов живота намечается план операции. При одновременных повреждениях паренхиматозных и полых органов вмешательство вначале производится на печени, селезенке, поджелудочной железе и почке, а затем на желудочно-кишечном тракте. При массивных повреждениях печени операцию целесообразно закончить дренированием общего желчного протока или желчного пузыря с целью уменьшения гипертензии во внутрии внепеченочных желчных ходах и истечения желчи из ушитых ран печени, а также возможности развития желчного перитонита и печеночной недостаточности. Разрывы и ранения печени, как правило, требуют дренирования брюшной полости. Это целесообразно производить из отдельных разрезов с помощью мягких широких (до 1,5−2,0 см в диаметре) резиновых трубок, которые следует подводить к местам, в которых может скапливаться отделяемое из ран печени. При повреждениях желчного пузыря его следует удалить по общехирургическим правилам. При ранении или разрыве печеночного или общего желчного протоков рекомендуется зашить рану или при их полном перерыве сшить концы протоков, перитонизировать линию швов складкой брюшины, а затем общий желчный проток дренировать ниже ранения по Вишневскому, проведя конец дренажа выше ушитого дефекта протока. Если сшить концы пересеченного или разорванного протока не представляется возможным, следует перевязать оба конца и закончить операцию наложением анастомоза между желчным пузырем и тонкой кишкой с дополнительным межкишечным соустьем. При повреждениях селезенки, проникающих до ее ворот, производят спленэктомию. При поверхностных повреждениях следует произвести органосохраняющую операцию: наложить швы или резецировать поврежденный участок с последующей перитонизацией линии швов сальником или тампонадой им раны селезенки. Операцию заканчивают дренированием поддиафрагмального пространства широкой и мягкой резиновой трубкой через разрез в левом подреберье. Перед манипуляциями на поджелудочной железе целесообразно в окружности и под нее ввести 150−200 мл 0,25%-ного раствора новокаина в смеси с антибиотиками и антиферментными препаратами (контрикал, тразилол и др.). При имеющихся раневых дефектах после удаления явно нежизнеспособных тканей, вскрытия гематом глухих швов не накладывают, а ограничиваются лишь тщательным гемостазом, чтобы обеспечить свободный отток секрета железы. При полном перерыве вирсунгова протока вынужденной является резекция дистальных отделов железы. Во всех случаях после завершения оперативных вмешательств на поджелудочной железе необходимо рассечь париетальную брюшину по ее верхнему и нижнему краю соответственно участку повреждения для оттока из забрюшинного пространства скапливающихся там крови, отечной жидкости и секрета железы. Закончить операцию следует дренированием сальниковой сумки широкими и мягкими резиновыми трубками, укладываемыми по периметру поджелудочной железы. Ведение таких больных в основном такое же, как и оперированных по поводу острого панкреатита. При краевом повреждении почки можно произвести органосохраняющую операцию — наложить П-образные швы, при необходимости с резекцией верхнего и нижнего полюса почки. Для гемостаза между швами и краями разрыва целесообразно ввести мышечную пульпу, а поверх швов фиксировать участок окружающей почку жировой и фиброзной капсулы. При более тяжелых повреждениях (центральные и полные разрывы с проникновением в лоханку, размозжение почки, отрыв сосудистой ножки) производят нефрэктомию по общим правилам. До этого предварительно убеждаются в наличии функционирующей здоровой почки. С этой целью предварительно вводят катетер в мочевой пузырь, внутривенно вводят 4−5 мл индигокармина и зажимают сосудистую ножку и мочеточник подлежащей удалению почки. По появлению через 3−5 мин синего окрашивания мочи судят о наличии функции другой почки. После операции на почке необходимо дренировать забрюшинное пространство со стороны поясницы, после чего закрыть наглухо дефект париетальной брюшины. При разрыве желудка или ранении, проникающем в его просвет, экономно иссекают края дефекта, главным образом избыток слизистой, перевязывают по отдельности кровоточащие сосуды подслизистого слоя и сшивают края дефекта двурядными швами в поперечном направлении по отношению к оси органа. Во всех случаях рекомендуется перитонизация линии швов сальником на ножке. В течение 2−3 дней после операции следует откачивать содержимое желудка через зонд с целью предупреждения его расширения вследствие обычно развивающегося пареза и недостаточности швов в области зашитого дефекта. При небольшом дефекте покрытой брюшиной стенки двенадцатиперстной кишки можно ограничиться его ушивание двурядными швами в поперечном направлении с дополнительной пери-тонизацией швов сальником на ножке. Рану забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки после иссечения размозженных краев ушивают также двурядными швами, а забрюшинное пространство после инфильтрации окружающей клетчатки раствором антибиотиков дренируют через отдельный разрез в поясничной области справа и сбоку резиновой трубкой, конец которой подводят к месту бывшего разрыва. При полном перерыве двенадцатиперстной кишки с некрозом и размозженном ее стенки на значительном протяжении кишку резецируют в пределах здоровых тканей, ее проксимальный и дистальный концы ушивают наглухо и после зашивания разреза задней париетальной брюшины накладывают гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде необходимо наладить постоянное откачивание через зонд, заранее введенный в желудок и двенадцатиперстную кишку, их содержимого. Основными оперативными вмешательствами при повреждениях тонкой кишки являются ушивание обнаруженных дефектов двурядными швами и резекция кишки. Показаниями для резекции служат:

• 1) отрыв кишки от брыжейки и нарушение питания ее стенки;
• 2) наличие множественных ранении кишки на близком расстоянии друг от друга;
• 3) полный или почти полный перерыв кишки;
• 4) размозжение кишки.

Основные рекомендации по хирургической тактике при повреждениях толстой и прямой кишки:

• 1. При изолированных (одиночных) ранах толстой кишки с гладкими краями не более 1,5−2,0 см в диаметре, без повреждения питающих сосудов и расстройств кровообращения в стенке кишки, отсутствии переполнения кишки газами и содержимым, а также перитонита допустим первичный шов раны трехрядными швами (первый ряд — непрерывный кетгутовый, остальные два — узловые шелковые или капроновые) с обязательной перитонизацией линии швов прядью сальника или жировым подвеском. После этого для изоляции ушитой раны кишку подшивают без значительной деформации к боковой или задней париетальной брюшине вокруг наложенных швов. Со стороны брюшной стенки в этом месте делают небольшой разрез до фиксированной кишки и подводят к ней резиновый выпускник. Указанный прием позволяет предупредить развитие перитонита при недостаточности швов. По завершении операции производят пальцевое расширение анального отверстия.
• 2. При множественных ранах толстой кишки, а также дефектах, значительных по размерам, с рваными, ушибленными краями, при наличии расстройств местного кровообращения первичный шов не в состоянии обеспечить заживление раны. Отсюда, если принято решение после иссечения нежизнеспособных краев раны наложить первичный шов, операцию следует дополнить формированием проксимальной колостомы по типу двуствольного противоестественного заднего прохода, что предупреждает пассаж кала дистальнее колостомы. Если из-за обширности повреждения возникают показания к резекции травмированного участка толстой кишки, после резекции проксимальный и дистальный концы кишки необходимо вывести на брюшную стенку отдельно по типу одноствольных противоестественных задних проходов.
• 3. При обширных размозжениях толстой кишки, тяжелом состоянии пострадавшего, значительной кровопотере или сопутствующих других повреждениях операцией выбора может быть выведение поврежденного участка толстой кишки наружу.
• 4. При ранении внебрюшинных отделов толстой кишки со стороны поясницы, как правило, загрязняется забрюшинная клетчатка, что создает угрозу развития забрюшинной флегмоны. Операция производится со стороны брюшной полости, и поврежденный участок толстой кишки выводится на брюшную стенку. Со стороны поясницы по ходу входной раны делается достаточной ширины (7−8 см) разрез в поясничной области, и после иссечения инфицированных и нежизнеспособных тканей рану дренируют на всю глубину трубками и тампонами. Операция завершается зашиванием раны передней брюшной стенки наглухо.
• 5. При внутрибрюшинных разрывах и ранениях прямой кишки рану кишки ушивают трехрядными швами и накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку.
• 6. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки хирургическую обработку ран производят со стороны промежности. Параректальную клетчатку рассекают дугообразным (между задним проходом и копчиком) разрезом, рану прямой кишки зашивают кетгутовыми швами и дренируют на всю глубину резиновым и марлевыми выпускниками. При повреждении прямой кишки вблизи анального отверстия рану зашивают со стороны просвета прямой кишки, параректальную клетчатку дренируют со стороны промежности. Хирургическую обработку также заканчивают наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря рану ушивают двухэтажными кетгутовыми швами, а затем накладывают цистостому.

При внебрюшинном ранении мочевого пузыря париетальную брюшину по переходной складке отслаивают кверху и внебрюшинно вскрывают просвет мочевого пузыря по передней стенке. Раны пузыря изнутри по возможности ушивают кетгутовыми швам, после чего накладывают надлобковый свищ и освобождают урогематому. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому-Мак-Уортеру. При обширных множественных повреждениях мочевою пузыря с массивным пропитыванием мочой околопузырной клетчатки целесообразно так называемое «сквозное» дренирование. Оно производится через надлобковую рану и запирательные отверстия с последующими постоянным промыванием и активной аспирацией жидкости через введенные в околопузырное пространство трубки. В конце операции необходимо произвести тщательную санацию брюшной полости путем отмывания ее до «чистой воды» 8−12л раствора фурациллина в разведении 1:4000 с последующим отсасыванием жидкости электроотсосом. Входные и выходные раны брюшной стенки необходимо иссечь вместе с участком загрязненной брюшины и после инфильтрации окружающих тканей антибиотиками зашить наглухо брюшину и другие слои передней брюшной стенки или же при размозжении мягких тканей и большом их загрязнении ввести до зашитой брюшины резиновый выпускник. Операционную рану живота обычно после инфильтрации ее краев растворами антибиотиков закрывают наглухо с оставлением между швами тонкой и мягкой резиновой или хлорвиниловой трубки для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. Показаниями для дренирования брюшной полости через отдельные разрезы, кроме указанных причин, являются не остановленное кровотечение, ненадежное закрытие ран полых органов, вскрытие гнойника, не ушитые дефекты брюшины, повреждения печени, наружных желчных протоков. поджелудочной железы. Больным, у которых в результате полученных повреждении произошло массивное загрязнение брюшины кишечным и каловым содержимым, а также при операции обнаружены выраженные явления перитонита с наличием мутного, гнойного или калового экссудата, кроме отмывания брюшины во время операции, проводят в послеоперационном периоде длительное промывание брюшной полости по общепринятым методикам. Длительное промывание брюшной полости не применяется у больных с введенными в брюшную полость тампонами и при не остановленном в ней кровотечении. Промывание брюшной полости продолжается 2−3 суток. По мере стихания явлений перитонита объем вводимой в брюшную полость жидкости уменьшается до 2−3 л в сутки. У большинства больных на 3-й день экссудат очищается от гноя, посев оттекающей жидкости оказывается стерильным, промывание прекращается и трубки удаляются. С целью борьбы с эндогенной интоксикацией и функциональными нарушениями в организме одновременно проводится форсированный диурез. Он начинается уже во время операции и продолжается в реанимационном отделении в течение 3−5 дней, до стихания перитонита. Предварительно проводят инфузионную нагрузку путем внутривенного введения 3%-ного раствора бикарбоната натрия в объеме 500 мл и 1000−1500 мл раствора Рингера. После этого струйно вливают 15%-ный раствор маннитола в объеме 1,0−1,5 препарата на 1 кг массы тела больного. Для усиления диуретического эффекта маннитола его применяют с 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (10 мл с первыми порциями маннитола и 10 мл с последними). Затем вводят растворы электролитов — к 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 30 мл 10%-ного раствора калия хлорида, 50 мл 10%-ного раствора натрия хлорида и 30 мл 10%-ного раствора кальция хлорида. В раствор добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы. На завершающем этапе вливают 1000−1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин и др.). Одновременно осуществляют комплексное лечение пострадавших. Назначают гемо-трансфузии, оксигенотерапию, иммунорегулирующие, антиферментные, гормональные препараты, антибиотики. После операции несмотря на ликвидацию источника воспаления брюшины и ее санацию вследствие массивности инфицирования брюшины перитонит может прогрессировать, что иногда требует релапаротомия и дополнительной санации брюшной полости. Другими причинами релапаротомии при травмах живота являются кровотечения в брюшную полость в результате недостаточного гемостаза, эрозии сосудов и нарушений свертываемости крови. Из наиболее частых ранних послеоперационных осложнений у таких пострадавших встречаются отек легких, пневмонии, ателектазы легких. Гнойники брюшной полости развиваются несколько позднеена 7−14-й день после операции. Распознавание и лечение всех этих осложнений описаны в соответствующих руководствах.