Аритмии сердца у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями по результатам суточного мониторирования электрокардиограммы в условиях высоких широт

Аритмии сердца у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями по результатам суточного мониторирования ЭКГ в условиях высоких широт Абдурасулов К. Д., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии, Ушаков В. Ф., доктор медицинских наук, профессор госпитальной терапии, Г. Ирфанова Э. О., аспирант ХМГМА. БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Россия Изучены различные виды нарушения ритма и проводимости сердца, возникающие у больных с обострением персистирующей бронхиальной астмой (БА). При проведении суточного мониторирования ЭКГ различные виды аритмии были выявлены — 36,8% в первой группе (БАСТ) и 76,5% во второй группе (БАТТ) больных. Более чем у половины больных БА с коморбидными состояниями имеют место нарушения сердечного ритма, в структуре которых преобладает изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) и гетеротопные нарушения сердечного ритма (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия). Сочетанные нарушения сердечного ритма были выявлены в 83% случаев. Морфоструктурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой с КС проявляются формированием легочной гипертензии, а также признаками гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания.

Ключевые слова: аритмии сердца, бронхиальная астма, коморбидное состояние, суточное мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, Север.

персистирующий бронхиальный астма сердечный Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают более 300 млн людей в различных странах мира (4), вследствие чего БА продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современности (2). Бронхиальная астма одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества и поражает от 1 до 18% населения в разных популяциях (14). Она существенно снижает качество жизни пациентов и членов их семей, имеет высокую стоимость лечения, являясь причиной смерти 250 тыс. больных в мире (13). Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных БА представляются актуальной и малоизученной кардиопульмонологической проблемой. Вместе с тем в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (3).В литературе описаны случаи сочетания данной патологии (БА) с ИБС, артериальной гипертензией, аритмиями, СД. Накапливается все больше сведений о том, что нарушение сердечного ритма часто сопутствуют обструктивным заболеваниям легких, и во многих случаях определяют прогноз жизни пациентов (1). Значение аритмий при легочной патологии продолжает изучаться в настоящее время (22). Актуальность изучения представленной проблемы связана с отсутствием сведений о распространенности и структуре нарушений ритма в зависимости от длительности и степени тяжести БА у пациентов с коморбидными состояниями, а также с разработкой комплексной коррекции нарушений ритма для улучшения прогноза течения заболевания.

Цель исследования: изучение частоты и особенностей нарушения сердечного ритма и проводимости у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и в период неконтролируемого течения заболевания.

Материалы и методы Клиническое обследование было проведено 55 пациентам с БА среднетяжелого течения (БАСТ) (38 чел.) и БА тяжелого течения (БАТТ) (17 чел.) в ассоциации с коморбидными состояниями (АГ, ИБС, Аритмии, ХОБЛ) с риском развития угрожающих жизни осложнений (сердечно — сосудистых, респираторных, смешанных), то есть это были больные с КС в возрасте от 22 до 65 лет. Продолжительность проживания на Севере от 6 до 16 лет. До обследования больные получали стандартную базисную терапию в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы (GINA, GOLD — 2011). Для купирования приступов БА использовали по требованию — симбикорт (4,5/110) 2−3 вдоха; сальбутамол или формотерол. При отборе больных в данное исследование критериями исключения являлись: интермиттирующая БА, период ремиссии БА, ХОБЛ, печеночная или почечная недостаточность, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, нестабильная стенокардия, сахарный диабет, онкозаболевания. ЭКГ записывалась в состоянии покоя в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе фирмы «Shiller» (Германия) при скорости движения ленты 50 мм/сек. с последующей интерпретацией ЭКГ по Миннесотскому коду (9), с помощью измерительной лупы EDSCORP (Япония), а также суточное мониторирование ЭКГ на 3-х канальной системе Custo. med (Германия). На основании суточного мониторирования ЭКГ определялись частота и характер нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась в Ви Мрежимах с допплеровским исследованием внутрисердечных потоков и цветовым допплеровским картированием на аппарате «Acuson / Sequoia — 512» США (частота генератора ультразвуковых колебаний 3,5 МГц, угол сканирования 90 гр.). Исследование проводилось со специальной оценкой внутрисердечных структур и определением параметров центральной гемодинамики. Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям в положении пациента лежа на левом боку или спине.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Excel- 4». Рассчитывался критерий Стьюдента, достоверными считались показатели при р<0,05.

Среди всех обследуемых преобладали пациенты со средне-тяжелой БА — 38 пациент (69,1%). Выраженность нарушений ФВД была обусловлена тяжестью течения БА. При БА средней и тяжелой степени тяжести были выявлены умеренные и выраженные нарушения вентиляционной функции легких.

Таблица 1 — Частота и структура нарушений ритма и проводимости сердца у больных БА в зависимости от степени.

Примечание: н/д — недостоверно;** - различия средняя/тяжелая степень тяжести БА достоверны;

При проведении суточного ЭКГ мониторирования (табл.1) было выявлено достоверно более высокий уровень нарушения сердечного ритма и проводимости, чем при проведении стандартной ЭКГ. При однократной регистрации ЭКГ процент выявляемости аритмий был — 23,7% у больных БАСТ и 52,9% у больных БАТТ соответственно, а при суточном ЭКГ мониторировании — 36,8% в первой группе и 76,5% во второй группе больных. Как видно из приведенных данных наиболее частыми нарушениями сердечного ритма, которые регистрировались при помощи однократной регистрации ЭКГ, является синусовая тахикардия (коды 8−7) и нарушение проводимости (коды 6−3, 7−3, 7−4, 7−6). При 24-часовом ЭКГ мониторировании чаще выявлялась синусовая тахикардия (коды 8−7) и суправентрикулярные (коды 8−1-1) и желудочковые экстрасистолы (8−1-2), которые не были отмечены при однократной регистрации ЭКГ. Нарушения сердечного ритма и проводимости при суточном ЭКГ мониторировании выявлялись в 3 раза чаще, чем при однократной регистрации ЭКГ. Так, синусовая тахикардия (коды 8−7) зарегистрирована у 17 (23,7%) больных БАСТ и у 47% БАТТ соответственно, в то время как при 24- часовом ЭКГ мониторировании — у 51 (92,7%) пациента. Причем среди пациентов первой и второй группы синусовая тахикардия (коды 8−7) была выявлена в 94,7% и 88,2% случаев. Физиологического ночного урежения частоты сердечных сокращений не было выявлено. За период наблюдения по результатам суточного мониторирования ЭКГ у подавляющего большинства больных БА имел место синусовый ритм, и только в одном случае (2,6%) в 1-й группе больных с БАСТ наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий (коды 8−3-2) и у 2-х пациентов из 2-ой группы БАТТ была выявлена пароксизмальная форма мерцательной аритмии (коды 8−3-3). В структуре нарушения ритма сердца у пациентов с БА были выявлены следующие показатели — редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы (ЭС) (коды 8−1-1) — в 84,2% и 88,2% в 1- ой и 2 — ой группах соответственно, При регистрации стандартной ЭКГ процент выявляемости экстрасистол был значительно ниже — в 13% и 17,6% случаев. Другие виды суправентрикулярной (коды 8−1-1) и желудочковой ЭС (коды 8−1-2) были выявлены преимущественно при суточном мониторирования ЭКГ. Частая одиночная суправентрикулярная ЭС (коды 8−1-1) имела место в 15,8% в первой группе, что достоверно ниже (р<0.05) чем во второй группе — 35,3% больных БА соответственно. По мере усиления тяжести БА с коморбидными состояниями происходило не только увеличение числа больных с ЭС, но и её количество в течение суток. Групповая суправентрикулярная ЭС (коды 8−1-3) выявлялась у больных 1-ой и 2-ой группы и достоверно превышала частоту возникновения данного вида аритмии среди больных 1-ой группы (р<0.05). Пробежки суправентрикулярной тахикардии (коды 8−4-2) были зарегистрированы при 24-часовом ЭКГ мониторировании и составили 15,8% в первой группе и в 17,6% во второй группе. Редкие желудочковые ЭС (I класс по Lown-Wolff) (коды 8−1-2) были зарегистрированы 68,4% и 76,5%. Частые желудочковые ЭС (II класс по Lown-Wolff) (коды 8−1-3) в 1 и 2-ой группах в 10,5% и 11,8% случаев. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести БА были зарегистрированы групповые желудочковые ЭС (коды 8−1-3) в 5,2% и 17,6% случаев соответственно. Преобладали левожелудочковые ЭС. По мере ухудшения течении БА увеличивалась частота выявления желудочковых ЭС высоких градаций (коды 8−1-3). Нарушение атриовентрикулярной проводимости I степени (коды 6−3) — зарегистрировано у 2,6% 1-ой группы. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (коды 7−4) в виде различных блокад: правой ножки (коды 7−3, 7−5) и/или передней и/или задней ветви пучка Гиса (коды 7−6) у больных БА встречались достаточно редко и были выявлены у пациентов в 2,6% случаев 1-ой группы и в 5,9% второй группы. У больных 2-ой группы, по сравнению с больными 1-ой группы было выявлено увеличения преобладания как желудочковых так и суправентрикулярных нарушений ритма, которые были обнаружены преимущественно при суточном мониторировании ЭКГ. Данное обстоятельство возможно свидетельствует об отягощении течения БА и ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы. Сочетанные нарушения сердечного ритма были выявлены в 83% случаев, чаще это сочетание синусовой тахикардии (коды 8−7) и суправентрикулярной (коды 8−1-1) и желудочковой экстрасистолии (коды 8−1-2).

Наши данные показали, что у лиц с БАСТ и БАТТ с КС показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ сердца (ИНММЛЖ; УОЛЖ; ТПСПЖ; КДРПЖ; КДОЛЖ; СДЛА; КСОЛЖ; ФВЛЖ) достоверно (р<0,05, р<0,001) выше и Е/А ПЖ; Е/А ЛЖ достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе (таб.2).

Таблица 2 — Показатели ЭхоКГ улиц БАСТ и БАТТ с коморбидными состояниями на Севере.

Примечание: *, ** - достоверны — <0,05 и <0,001.

Функциональные и морф о структурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой с КС проявляются формированием легочной гипертензии, а также признаками гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, чаще правого желудочка. Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания. Отмечены взаимосвязи между изменениями легочной гемодинамики, структурными изменениями правых отделов миокарда и нарушениями сердечного ритма при бронхиальной астме. При гипертрофии правого желудочка увеличивается гетерогенность рефрактерного периода кардиомиоцитов, что значительно повышает опасность возникновения аритмий сердца (23). Известную роль играет, по-видимому, артериальная гипоксемия, возможно гипоксия волокон миокарда (23). К1е1дег е1 а1. (24) установили, что аритмия встречается в 84% среди наблюдавшихся больных ХОБЛ, среди которых желудочковые формы нарушения превалировали (74%), суправентрикулярная тахикардия встретились в 52%. Авторы также пришли к заключению, что снижение показателей БЕ/1 является фактором, влияющим на частоту регистрируемых аритмических эпизодов. Частота фибрилляции предсердий находится в зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких. Так у больных ХОБЛ, фибрилляция предсердий возникала два раза чаще при показателях БЕ/1 <60% (25). Ведущими патогенетическими предикторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, снижение парасимпатической нервной регуляции сердечного ритма, побочное действие бета 2 агонистов продленного действия. Согласно литературным данным, у больных БА могут иметь место практически все виды нарушений сердечного ритма, а также их сочетания (5,7,9). Функциональные и морфологические признаки поражения миокарда у больных БА описаны многими авторами (15,16,17).

Нарушения ритма сердца, по данным различных авторов, осложняют течение БА и выявляются у 4092% пациентов (18,19). В сравнении со стандартной ЭКГ, при проведении которой частота обнаружения аритмий у больных с легочной патологией составляет 32%, при многочасовом мониторировании отмечается возрастание регистрируемых нарушений ритма до 70- 89% (18,20,21). При проведении суточной регистрации ЭКГ у 69,2% больных выявлены аритмии, причем максимум нарушений ритма зарегистрирован в ночное время (18). В то же время у данной категории больных зафиксировано снижение напряжения кислорода артериальной крови в среднем до (69,5+1,2) мм рт.ст. Также отмечено, что частота нарушений ритма предсердного и желудочкового происхождения у больных с обструктивной легочной патологией увеличивается в период ухудшения течения основного заболевания. Указанные нарушения усугубляют течение основного заболевания и аритмии рассматриваются в качестве одной из причин внезапной смерти у данной категории больных (18). Аритмии ухудшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания и приводят к увеличению частоты внезапной смерти (10,11,12). Основными патогенетическими факторами, ведущими к развитию аритмий и блокад при БА с коморбидными состояниями являются: — изменение реологических свойств крови по типу синдрома гипервязкости, приводящее к нарушению легочной и сердечной микроциркуляции; - легочная артериальная гипертензия, усиливающая нагрузку на правые отделы сердца, повышающая потребность миокарда в кислороде и ограничивающая коронарную фракцию сердечного выброса; - гипоксемия, вызывающая дисбаланс между транспортом кислорода и его тканевыми потребностями; - токсическое влияние на миокард вследствие хронического персистирующего воспаления бронхолегочного дерева. Все это приводит к дистрофическим изменениям миокарда и проявляется нарушениями ритма и проводимости (6,8).

Таким образом, у пациентов с БА были выявлены различные нарушения сердечного ритма и проводимости, наиболее часто встречаемыми из которых были синусовая тахикардия, а так же суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Общее число суправентрикулярных нарушений сердечного ритма и проводимости было достоверно больше, нежели с желудочковых аритмий (р <0.05).

Выводы

Проведенный анализ свидетельствует, что более чем у половины больных БА с коморбидными состояниями имеют место нарушения сердечного ритма, в структуре которых преобладает изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) и гетеротопные нарушения сердечного ритма (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия).

По мере утяжеления течения БА с коморбидными состояниями происходит увеличение частоты и степени градации как желудочковых, так и суправентрикулярных экстрасистол, появляются пароксизмы фибрилляций предсердий.

Для более ранней диагностики и лечения сердечных аритмий у больных БА с коморбидными состояниями, необходимо использовать суточное 24 часовое ЭКГ мониторирование.

Функциональные и морфоструктурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой с КС проявляются формированием легочной артериальной гипертензии, а также признаками гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания.

• 1. Задионченко В. С. Нарушение ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких/ В. С Задионченко, З. О. Гринева // Пульмонология.- 2003. — № 4. — с. 88−92.
• 2. Овчаренко С. И. Изучение приверженности больных бронхиальной астмой к противоастматической терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом/ С. И. Овчаренко,
• 3. М. Н. Акулова // Пульмонология. — 2006. — № 1. — с 88−921.
• 4. Палеев Н. Р Лечение артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой/ Н. Р Палеев., Н. К. Черейская // Клин. Мед. — 1999. — № 12. — С. 24−27.
• 5. Braman S. The global burden of asthma/ S. Braman // Chest. — 2006. — Vol. 130, № 1. — p. 4−12.
• 6. Гросу А. А. Нарушения сердечного ритма у больных хроническими заболеваниями легких / А. А. Гросу, А. А. Штырбул, Н. М. Шевченко // Т ер. архив.- 1988. № 12. с. 133−136.
• 7. Козырев О. А. Состояние суправентрикулярного отдела проводящей системы сердца, безболевая ишемия миокарда, нарушения ритма сердца и центральной гемодинамики у больных ХН ЗЛ и влияние на них некоторых
• 8. лечебных воздействий: автореф. дис. …д-ра мед. наук / О. А. Козырев.
• 9. Смоленск, 1993. с. 24.
• 10. Особенности нарушений сердечного ритма и их лечение дилтиаземом у больных бронхиальной астмой / В. Б. Симоненко [и др.] // Клиническая медицина. — 2001. — № 3. — с. 22−26.
• 11. Свиридов А. А. Особенности легочной вентиляции, гемореологии и гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / А. А. Свиридов, В. П. Гирихиди, В. С. Задионченко, Е. И. Шмелев //Пульмонология.- 1999. № 2. с. 9−13.
• 12. Синопальников А. И. Нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой / А. И. Синопальников, Л. М. Печатников, В. Г. Алексеев //Клиническая медицина-1987. № 3. с. 58−63.
• 13. Солопов В. А. Внезапная смерть при бронхиальной астме (взгляд на проблему) / В. А. Солопов // Врач.- 1994. № 4. с. 38−41.
• 14. Чичерина Е. Н. Ишемия миокарда и пароксизмальные нарушения ритма при различной тяжести бронхиальной астмы / Е. И. Чичерина, В. В. Щипицина // Клиническая медицина.- 2004. — № 11. — p. 26−28.
• 15. Guidelines for the management of asthma in adults / British Thoracic Society // Br. Med. J. — 1990. — Vol. 301. — p. 797−800.
• 16. Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Workshop Repor t. — National Hear t Lung Blood Institute, Publication number 02 — 3659, revised 2007.
• 17. Masoli M. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report / M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley //
• 18. Allergy.- 2004. № 59(5).- p. 469−78.
• 19. Колошко Е. Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой //Матеріали 14 з'їзду терапевтів України. — 1998. — с. 47−49.
• 20. Симоненко В. Б., Бойцов С. А., Кучмин А. Н., и др. // Клиническая
• 21. медицина.- 2001. № 3. с. 22−26.
• 22. Селиванова К. Ф., Шапран В. Ф., Заяц В. Н., и др. // Врачебное дело. — 1990. — № 2. — с. 73−76.
• 23. Кубышкин В. Ф., Солдатченко С. С., Короленко Е. С. Сердечно-сосудистые заболевания и синдромы при легочной патологии. — К.: «Здоров'я». — 1995. — с. 224.
• 24. Свиридов А. А., Манцурова А. В., Гринева З. О., и др. // Рос.
• 25. кардиологеский журнал. — 2000. — № 1. — с. 68−72.
• 26. Гембицкий Е. В., Синопальников А. И., Алексеев В. Г. // Клин. медицина. — 1986. — № 2. — с. 54−59.
• 27. Колошко О. // Галицький лікарський вісник. — 2001. — Т. 8. — № 2. — с. 47−51.
• 28. Чичерина Е. Н. и соавт. // Клин. медицина. — 2004. — № 11. — С. 26−28.
• 29. Mirrakhimov M.M., Abdurasulov K.D. Cardiac arrhytmias in various grades of right ventricular hypertrophy and its medical treatment, — In: 11 th Internacional Congress on Electrocardiology, Caen, France, 1984, p. 67−68.
• 30. Kleiger, RE, RM, Senior (Long-term electrocardiographs monitoring of am 25. Buch P., J. Friberg, H. Scharling, P. Lange, E. Prescott: Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study; Eur Resp J 2003 Jun; 21(6):1012−6.