Осложнения после хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи (причины развития и возможные пути их профилактики)

Актуальность. В настоящее время эстетическая хирургия является одной из самых востребованных специальностей в медицине. Большой интерес к ней возникает как у хирургов, так и у пациентов. Внедрение технологий в повседневную клиническую практику является одним из факторов интересующих врачей. Одной из задач эстетической хирургии, является уменьшение или коррекция внешних проявлений признаков возрастного изменения на лице и шее.

По данным литературы сведения о локальном удалении избытков кожи тех или иных анатомических частей лица, относятся ещё к середине XIX века (Мс Kenzie W., 1830). В начале XX века операцию по удалению морщин лица — ритидэктомию — описали сразу несколько известных хирургов того времени (Passot R., 1919; Иоё1 А., 1926). Она заключалась в иссечении небольших полосок кожи в области щёк, лба и шеи без отслойки лоскутов. Диссекцию кожно-жирового лоскута стали выполнять, начиная с 1920;х годов, сначала локально, а затем всё более агрессивно, чему немало способствовало накопление знаний в области топографической анатомии лица (Михельсон Н. М., Кручинский Г. В. и др., 1965). Дальнейшее изучение патофизиологии старения, топографической анатомии глубоких структур челюстно — лицевой области дало возможность выполнять хирургическую коррекцию возрастных изменений лица и шеи, основываясь на совершенно иных принципах. Так, в 1974 году (Skoog Т., 1974) предложил методику хирургического омоложения шеи с вмешательством на подкожной мышце. В 1976 году W. Mitz и V. Peuronie (Mitz W. и Peuronie V., 1976) впервые описали строение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (the superficial musculo-apounerotic system). Разработка в 1970;х — 1980;х годах P. Tessier и его коллегами (Tessier P., Firmin F., Le Pesteur R. et al., 1974) операций в глубоких слоях верхней и средней третей лица (the deep musculo-apounerotic system, английская аббревиатура — DMAS) явилась толчком к успешному внедрению в клиническую практику эндоскопических методик (Isse.

N., 1994; Ramirez 0., 1994, 1994). Заметное усложнение оперативных подходов и размытость показаний к их применению не могли не привести к увеличению количества неудовлетворительных результатов и росту числа недовольных пациентов. При этом анализ эффективности и безопасности использования той или иной методики оказывался не вполне объективным, т. к., в процессе клинического использования оперативная техника претерпевала существенные изменения, и сравнение результатов начальной и заключительной групп оперированных пациентов становилось не корректным (Ramirez О., 1992; Ramirez О., 2000).

Занимаясь сравнительной оценкой многочисленных оперативных модификаций, представленных в доступной нам литературе, мы пришли к выводам: практически отсутствуют отечественные клинические исследования, посвященные обсуждаемой теме. Мы не встретили работ российских авторов, по-свящённые анализу структуры осложнений при выполнении хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи разной степени сложности, и, соответственно, рекомендациям по предотвращению типичных осложнений и их лечению. Проводя анализ многочисленных иностранных источников литературы, посвященных интересующему нас вопросу, мы обратили внимание на следующее:

• За последние 20 лет значительно расширились знания в области топографической анатомии мягких тканей лица и шеи, что позволило в значительной степени усложнять ранее применявшиеся методы для достижения более эффективных результатов.

• Понятие «оценка эффективности» в эстетической хирургии лица является в достаточной степени субъективным, во многом зависящим от личностных особенностей как конкретного хирурга, так и того, кто, в конечном счёте, пристрастно оценивает результат — пациента. Зачастую, безупречно выполненная, с точки зрения хирурга, операция абсолютно не удовлетворяет пациента, который представлял конечный результат совсем иначе и ждал от проведённого вмешательства предполагаемых изменений в своей жизни в лучшую сторону — карьерного роста, нового замужества и пр.

• Учитывая экономическую привлекательность эстетической хирургии, коррекцией возрастных изменений лица и шеи всё активнее занимаются в амбулаторных условиях, не предполагающих проведение адекватных по объёму операций. Определяется тенденция максимального упрощения вмешательства, замены необходимых методик лифтингов различными пиллинга-ми, введением препаратов группы «Botox», филлингами и пр. При этом, абсолютно неудовлетворительный результат с точки зрения грамотного пластического хирурга, может расцениваться как отличный с позиций и хирурга, и самого пациента, испытывающего доверие к своему доктору и, естественно, не информированного им о других вариантах лечения.

• Работ с более или менее подробными ссылками на послеоперационные осложнения, в доступной нам иностранной литературе, немного — около 180 источников. Несмотря на то, что виды типичных осложнений при проведении того или иного типа вмешательства схожи, приводимая статистика может весьма различаться (см. ниже).

• Мы не встретили конкретных рекомендаций к применению того или иного объёма оперативного вмешательства в зависимости от особенностей строения и выраженности возрастных изменений лица. Имеющиеся данные (Rees Т., 1980; Hamra S., 1993) носят скорее общий рекомендательный характер и не учитывают существующее многообразие принципиально разных подходов в выполнении лифтингов тех или иных анатомических областей лица или шеи.

Эти аргументы и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: на основании анализа структуры осложнений и условий их возникновения выявить вероятные причины, а также возможные пути профилактики нежелательных последствий хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и причины осложнений при проведении хирургической коррекции возрастных изменений верхней, средней, нижней трети лица и шеи.

2. Изучить частоту возникновения осложнений в обсуждаемых группах и сравнить с ранее опубликованными данными.

3. Определить возможные пути профилактики развития осложнений при проведении операций по коррекции возрастных изменений в различных анатомических зонах лица и на шее.

Научная новизна.

На основании систематизации и анализа полученных данных впервые определена структура и частота развития осложнений после проведения различных видов хирургических вмешательств по коррекции возрастных изменений лица и шеи. Изучены взаимосвязи возникновения тех или иных нежелательных послеоперационных последствий с методиками выполнения операций. Определены возможные пути профилактики развития нежелательных последствий при коррекции возрастных изменений лица и шеи.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику результатов исследования даёт возможность снизить частоту осложнений, сократить сроки реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор объёма оперативного вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи должен основываться на комплексной оценке степени выраженности всех гравитационных изменений лица и шеи, имеющихся у пациента.

2. Расположение, количество и размер оперативных доступов зависят от состояния мягкотканых структур тех анатомических зон, где планируется вмешательство.

3. Расширение объёма и усложнение методик выполнения оперативных вмешательств у пациентов с распространёнными гравитационными изменениями тканей лица и шеи не приводит к росту числа и изменению структуры послеоперационных осложнений.

4. Использование эндоскопической техники позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений при выполнении операций по коррекции верхней и средней зон лица.

5. Использование «глубоких» — subSMAS, субпериостальных диссекций при проведении вмешательств в верхней, средней, нижней зонах лица и шеи не приводит к увеличению количества осложнений, но позволяет избежать некоторых из них.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на X научно — практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров по теме «Структура осложнений при хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи» (2004г), на секции пластической хирургии Санкт-Петербургского научного общества им. Н. И. Пирогова по теме «Анализ осложнений после хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи» (2005г). По теме диссертации опубликованы 3 статьи и 1 тезис.

Реализация результатов исследования.

Результаты проведённой работы внедрены в практику работы кафедры и клиники пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования (С-Пб МАЛО), Санкт-Петербургской многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова.

Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры пластической и эстетической хирургии С-Пб МАПО.

Структура и объём диссертации.

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах текста, иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами. Библиографический указатель содержит 213 наименований, в том числе 25 отечественных и 188 иностранных.

выводы.

1. Структура осложнений при проведении операций по коррекции возрастных изменений лица и шеи связана с типом проводимого вмешательства (нарушение сенсорной иннервации при ОФТЛ с проявлением стойкой потери чувствительности кожи лба, образование вертикальных складок вследствие неестественного сокращения круговой мышцы глаза после ее резекции и перемещения), с нарушением техники проведения операции (несоблюдение топографо-анатомических ориентиров при слепом ЗФТЛ, грубая диссекция в опасных участках SMAS, вследствие чего развиваются временные отсутствия или отставания движения брови, губы, иногда гематомы).

2. Наиболее часто осложнения развиваются при выполнении открытого фрон-то-темпорального лифтинга и «слепого» закрытого ФТЛ (9,6% и 11,7% соответственно), существенно реже после эндоскопической коррекции (4,54% с р<0,05 в сравнении с офтл и р<0,01 в сравнении с зфтл). В целом же, по нашим данным, частота осложнений после коррекции возрастных изменений лица и шеи близка к данным литературных источников.

3. Возможными путями профилактики развития осложнений при проведении операций по коррекции возрастных изменений лица и шеи являются следующие: в Планирование объёма оперативного вмешательства адекватно степени выраженности гравитационных изменений мягких тканей всего лица и шеи, а не локальных анатомических зон.

• Определение чётких показаний к использованию открытых или закрытых методик в верхней, средней и нижней третях лица.

• Применение эндоскопического оборудования при проведении операций «закрытыми» способами.

• Планирование реабилитационных мероприятий в непосредственном и раннем послеоперационном периодах.