Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки

Сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-п кишки и оформление карты сестринского ухода.

Паспортная часть Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ, НО «ГКБ № 12».

Сестринская карта стационарного больного №: учебная Дата и время поступления:17.04.2017 в 22.30.

Дата и время выписки:

Отделение: гастроэнтерологическое.

Палата: 4.

Переведен в отделение:

Проведено койко-дней:

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови: 2 резус принадлежность: + (положит.).

Побочное действие лекарств: аллергическая реакция группа НПВС. В 2000 г. анафилактическая реакция на в/в введение анальгина.

• 1. Фамилия, имя, отчество: М. Андрей Васильевич
• 2. Пол: мужской
• 3. Возраст: 61 (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, для детей до 1 месяца — дней)
• 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г. Н. Новгород, дом., кв.
• 5. Место работы, профессия или должность: пенсионер
• 6. Кем направлен больной: бригадой скорой медицинской помощи
• 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через 2 часа после начала заболевания, поучения травмы;

Врачебный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

I этап: Обследование (сбор данных).

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии: критичное ожидаемый результат: выздоровление.

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники возможность пациента общаться: да, нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.

• 3. Жалобы пациента: на ноющие боли в эпигастральной области, отрыжка кислым, вздутие живота, общая слабость, снижение аппетита
• 4. История настоящего заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда впервые стали беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота. Неоднократно проходил амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительста с хорошим эффектом. В течение последнего месяца стали беспокоить интенсивные боли в области эпигастрия, отрыжка, взудите живота, общая слабость. Данные жалобы связывает с погрешностями в диете и употреблением алкоголя. 17.04.2017 боли в области эпигастрия интенсифицировались, нарастала слабость. Самостоятельно принимал «АлмагельА», «Спазмалгон» — без эффекта. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ, НО «ГКБ № 12» для стационарного лечения.
• 5. История жизни: Со слов пациента бытовые условия удовлетворительные. Проживает в 2-комнатной квартире совместно с супругой. Работал водителем. В настоящее время — пенсионер.

Из хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь, сахарный диабет, язвенную болезнь 12-перстной кишки. Получает медикаментозную терапию по поводу гипертонической болезни, сахарного диабета.

• § гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
• § аллергический анамнез:

непереносимость пищи: отрицает непереносимость лекарств: аллергическая реакция группа НПВС (анальгин). В 2000 году анафилактическая реакция на в/в введение.

непереносимость бытовой химии: отрицает особенности питания (что предпочитает): без особенностей.

курит больной (со скольких лет, сколько в день): курит около 30 лет примерно по 20 сигарет в день отношение к алкоголю (подчеркнуть):употребляет умеренно.

• § духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): верующий
• § социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение): финансовое положение удовлетворительное
• § наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

двенадцатиперстный кишка язвенный терапия Лист сестринской оценки состояния пациента.

Состояние при поступлении Дыхание.

Боль.

Питание и питье.

Физиологические отправления.

Двигательная активность.

Сон и отдых.

Способность одеться, раздеться, личная гигиена.

Способность поддерживать нормальную температуру тела.

Способность поддерживать безопасную окружающую среду.

Потребность трудиться и отдыхать (рекомендации при выписке).

Возможность общения.

Лист сестринского наблюдения.

Данные объективного исследования больного (status praesens objectivus).

Состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Положение в постели: активное

Телосложение: правильное

Рост: 179

Вес: 90

Тип конституции: гиперстеник

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы чистые, физиологической окраски, влажность кожи нормальная, тургор нормальный

Тип питания: избыточное

Отеки: нет

Лимфатические узлы: не увеличены

Молочные железы: не увеличены

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц нормальная, активные и пассивные движения в суставах сохранены, деформаций суставов нет

Исследование щитовидной железы: не увеличена

Пульс:73 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения

ЧСС: 73 в мин.

Состояние вен и артерий: пульсация артерии тыла стопы сохранена

Артериальное давление: Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст

Исследование сердца: тоны сердца ритмичные с чсс 73 в мин. Верхушечный толчок усилен. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. Патологических ритмов нет.

Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. ЧДД 19 в мин. Тип дыхания брюшной. Пальпация ребер, грудины, межреберных промежутков безболезненна. Перкуторно ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов пищеварения и брюшной полости:

Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Полость рта санирована. Поверхностная пальпация живота болезненна в эпигастральной области. При глубокой пальпации живота:

• — сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
• — слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
• — поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;
• — восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
• — большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени выступает на 2 см. по краю реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно — не увеличена.

Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный.

Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез — 1,5 л в сутки.

Нервная система и психический статус: Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Клинический анализ крови от 17.04.2017.

Hb — 130 г/л Эритроциты — 4,7×10¹² /л Гематокрит — 0,46.

Лейкоциты — 4,8×10⁹ /л Палочки — 11%.

Сегменты — 77%.

Лимфоциты — 7%.

Моноциты — 2%.

Эозинофилы — 5%.

СОЭ — 22 мм/ч.

2. Клинический анализ крови от 22.04.2017.

Hb -132 г/л Эритроциты — 3,3×10¹² /л Гематокрит — 0,31.

Лейкоциты — 4,5×10⁹ /л Сегменты — 70%.

Эозинофилы — 1%.

Лимфоциты — 10%.

Моноциты -2%.

СОЭ — 15 мм/ч.

3. Общий анализ мочи от 17.04.2017.

Цвет — соломенно-жёлтый Прозрачность — прозрачная Удельный вес — 1018.

Белок — нет Сахар — нет Эпителий — нет Лейкоциты — нет Эритроциты — нет.

4. Биохимический анализ крови от 17.04.2017.

Белок — 63,71 г/л Билирубин — 15,49 мкмоль/л Мочевина — 3,82 ммоль/л Калий — 4,0 ммоль/л Кальций — 1,98 ммоль/л Натрий — 146 ммоль/л Хлор — 120 ммоль/л АСТ — 36,3.

АЛТ — 24,4.

Амилаза — 17 г/л.

5. Биохимический анализ крови от 23.04.2017.

Белок — 64 г/л Билирубин — 25,14 мкмоль/л Мочевина — 5,41 ммоль/л Калий — 4,1 ммоль/л Кальций — 2,19 ммоль/л Натрий — 144 ммоль/л Хлор — 118 ммоль/л АСТ — 38,9.

АЛТ — 38,4.

Амилаза — 18 г/л.

6. Микроскопия кала от 19.04.2017.

Форма — оформленный Цвет — желто коричневый Соединительная ткань «+».

Мышечные волокна «+».

Не переваренные клетки «+».

Крахмал «+».

Лейкоциты 0−1-2.

Простейшие не обнаружены Яйца глист не обнаружены.

• 7. Данные ФГДС от 17.04.2017: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника. Поверхностный дуоденит.
• 8. Осмотр хирурга от 17.04.2017: данных за хирургическую патологию нет.