Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ)

В настоящее время разработан еще один метод лазерной фотокоагуляции, сохраняющий ее положительные терапевтические эффекты и позволяющий при этом избежать отдаленных осложнений. Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного излучения (И.Ю. Мазунин, 2004). ТТТ впервые была применена J.A. Oosterhuis после радиационной терапии хориоидальной меланомы (J.A. Oosterhuis, 1995, 1998). Транспупиллярно тепловая энергия доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию сетчатки посредством модифицированного диодного лазера. Далее C.L. Shields изучил эффективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболочки (C.L. Shields, 1996, 1998).

Лечение AMD методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНВМ и, как следствие — уменьшение экссудации, прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение остроты зрения (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999, M.A. Mainster, E. Reichel, 2000). ТТТ представляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую различные пятна большой площади (500−3000 мкм), низкую энергию и длительную экспозицию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна составлять 248 мВт/мм (энергия излучения/диаметр пятна) с повышением температуры в точке облучения примерно на 10°. лазерный сетчатка макулярный дегенерация Диодный лазер (l= 810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не обладает значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. Кроме этого, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и незначительно — другими пигментами глазного дна (M.A. Mainster, 1999). Учитывая существенно большее количество меланина в СНВМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. Тем не менее, отмечая развитие окклюзии хориоидальных сосудов после ТТТ вследствие разрушения эндотелия новообразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного русла (J. Oosterhuis, H. Journee-de Kover, H. Kakebeeke-Kemme, 1995), ряд исследователей (Y. Ito, T. Sodeyama, K. Mori, 2002), указывают на возможность повреждения внутренних слоев сетчатки при проведении ТТТ.

Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на 1−3 строки в 22−62,5% случаев (J.E.Kim, S.L. Perkins 2001, R.M. Ahuja, J.D. Benner, 2001). Как правило, стабилизация остроты зрения с регрессом экссудации и резорбции субретинальной жидкости после ТТТ выражена гораздо значительнее в случаях скрытой неоваскуляризации по сравнению с классическими неоваскулярными мембранами (E. Reichel, 1999).

По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения ТТТ методом ФАГ и индоцианиново-зеленой ангиографии выявляется отсутствие просачивания красителя из сосудов СНВМ. Оптическая когерентная томография также демонстрирует снижение суби интраретинальной экссудации и снижение проминенции в зоне СНВМ (A. Pirracchio, F. Bandello, 2001).Ранние васкулярные изменения в СНВМ после ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ. Оба метода имеют схожие механизмы действия на неоваскулярную ткань (P. Lanzetta, P. Michieletto, 2001). Однако ФДТ может давать системные побочные эффекты, нередко требует многократного проведения процедуры по причине восстановления неоваскулярного комплекса (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photo-dynamic Therapy (TAP) Study Group, 2001).

Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклюзию артериол сетчатки (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999). В случае значительных повреждений пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск развития послеоперационных ее разрывов (J.T. Thompson, 2001). Но в целом осложнения ТТТ встречаются достаточно редко. Для ТТТ по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургического удаления СНВМ, ФДТ характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения (T. Fujikacio, M. Ohji, A. Hayashi 1998, D. Roth, A. Downie, S. Charles, 1997).

Итак, в современной офтальмологии существует несколько испытанных методик лазерного лечения AMD и ведется поиск новых, позволяющих избегать негативного воздействия лазерного излучения на макулярную область сетчатки. Таким образом, появляется возможность индивидуального подхода к лечению пациентов с AMD, что, по-видимому, и является основным залогом успеха в достижении положительных и долгосрочных результатов.