Понятия этиологии, патогенеза, факторов риска, симптома и синдрома

Этиология — раздел общей нозологии, изучающий причины болезней, патогенные факторы и их первичное взаимодействие с организмом, условия развития болезней. Этиология выделяет и теоретически обосновывает набор факторов риска каждого заболевания, и эта информация используется другими медицинскими дисциплинами — эпидемиологией для организации рациональной профилактики, терапией и хирургией — для обеспечения этиотропного лечения. По мнению И. В. Давыдовского, можно говорить не только об этиологии болезни, но и об этиологии здоровья. Нам представляется возможным поддержать эту точку зрения, поскольку современная этиология оперирует не только понятием «фактор риска заболевания» (то есть любой фактор, достоверно повышающий вероятность возникновения болезни, способствующий ее ускоренному развитию), но и понятием «антириск-фактор» (фактор, понижающий вероятность заболевания или замедляющий его развитие). Например, курение — фактор риска атеросклероза, а умеренные физические нагрузки — антириск-фактор. По-видимому, этиология здоровья (валеология) должна быть дисциплиной, пограничной между гигиеной и патофизиологией.

Этиология в медицине, по сути, прикладная ветвь общефилософской теории причинности. Ее главная задача — ответить применительно к болезни на вопрос «Отчего?».

Общий патогенез — это учение о механизмах развития, течения, индивидуальных особенностей и исходов заболеваний. Как и общая этиология, патогенез имеет дело с причинно-следственными связями, последовательностью событий, наступающих вслед за первичным взаимодействием патогенного фактора и организма.

Однако, первичное взаимодействие, причиняющее болезнь, находится в сфере этиологии.

Не будет преувеличением сказать, что в предмете патогенеза выделяются механизмы выздоровления (саногенез) и механизмы вторичного повреждения (аутоальтерация).

Патогенез дает клинической медицине объяснение наблюдаемых ею симптомов и синдромов, позволяет объединять симптомы в синдромы, устанавливать родство или отличие нозологических форм по их механизмам и, таким образом, поставляет информацию, необходимую для классификации болезней, их диагностики и патогенетического лечения.

Основная цель патогенетических исследований — ответить, применительно к болезни, на вопрос «Как? Каким образом?».

В общей нозологии существует понятие, изучаемое как этиологией, так и патогенезом. Это реактивность организма (см.), имеющая [30] непосредственное отношение ко всем этапам патологического процесса — от его возникновения до исхода. По И. В. Давыдовскому, «патогенез — есть свойство реагирующего субстрата».

Общий патогенез, оперируя причинно-следственными взаимодействиями, может представлять развитие заболевания в виде параллельных, ветвящихся и пересекающихся цепей каузальных связей.

Примеров таких цепей множество, но один из наиболее ярких — типовые стадии гиперергических реакций, когда иммунологическое взаимодействие антигена и антитела порождает патохимическую реакцию (освобождение или активацию и синтез медиаторов воспаления), а медиаторная реакция ведет к стимуляции клеточных рецепторов и патофизиологическим последствиям в виде спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции слизистых желез, гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, следствием чего является вентиляционная дыхательная недостаточность, гипоксия и симптомы астматического приступа.

В патогенезе нередко отмечается усиление или нарастание масштаба причинного явления под обратным воздействием следствий — так называемый порочный круг, или circulusviciosus.

При порочных кругах отклонение системы от некоторого состояния порождает такое воздействие, которое еще больше отклоняет ее от этого состояния.

Примером может служить патогенез гипоксии (см. также ниже, раздел Механизмы гипоксического некробиоза). При гипоксии нехватка кислорода порождает стимуляцию гликолиза, но гликолиз ведет к накоплению лактата, а лактат — ацидоз тормозит гликолиз и усиливает энергодефицит. Вследствие энергодефицита плохо работает калий-натриевый насос, поэтому клетки набухают. Набухание клеток ведет к сдавливанию части капилляров, ухудшению микроциркуляции и обратному усиливающему влиянию на степень гипоксии, ибо нарушается перфузия органа. Иногда врач и его действия включаются в порочный круг, если избрана неверная тактика лечения. Так, стимулируя дыхательный центр и поддерживая одышку при отеке легких, можно получить усиление гипоксии за счет вспенивания транссудата в альвеолах, ограничения поверхности газообмена и роста кислородной стоимости акта вентиляции.

В патогенезе заболеваний принято выделять ключевое звено, к которому ведут или которое усиливают многие причинно-следственные взаимодействия, и которое, в свою очередь, является определяющим для широкого круга следствий, специфичных при данной болезни. Если речь идет о полиэтиологических процессах, то с единого ключевого звена может начаться их монопатогенез. Так, при компенсированном шоке различной этиологии ключевую роль может играть централизация кровообращения, которая и отличает этот процесс, скажем, от коллапса. При декомпенсированном прогрессирующем шоке центральная роль принадлежит, независимо от вида шока, системному действию медиаторов воспаления. При артериальной гиперемии решающим звеном, порождающим широкий круг следствий и, соответственно, симптомов служит расширение артериол. Патогенетическая терапия наиболее эффективна, если адресована ключевому звену патогенеза.

Исходы болезней в общем патогенезе — это полное выздоровление (например, после острого процесса в органе, обладающем избыточным резервом конструктивных элементов, скажем в почке), неполное выздоровление, оставляющее структурные изменения и функциональные ограничения в органах (очаговый и диффузный кардиосклероз после перенесенного инфаркта, миокарда), смерть. Неполное выздоровление может выражаться в рецидивах после периодов ремиссии (возврат той же болезни после некоторого промежутка облегчения или отсутствия симптомов — примером может служить течение эндогенных психозов), в переходе болезни в хроническую форму (например, при бронхите), в осложнениях (переход в новую болезнь или присоединение процесса, не являющегося облигатным элементом первичного заболевания, скажем, появление иммунокомплексного гломерулонефрита после перенесенной скарлатины). Неполное выздоровление может привести к развитию инвалидности (например, вследствие ампутации конечности после перенесенной анаэробной инфекции.

Факторы риска — это определяющие здоровье факторы, влияющие на него отрицательно. Они благоприятствуют возникновению и развитию болезней. Фактор риска — это признак, который каким-то образом связан в будущем с возникновением заболевания. При этом признак считается фактором риска до тех пор, пока природа его связи остается до конца нераскрытой как вероятностная.

Непосредственные причины заболевания (этиологические факторы) прямо воздействуют на организм, вызывая в нем патологические изменения. Этиологические факторы могут быть бактериальными, физическими, химическими и т. д.

Для развития болезни необходимо сочетание факторов риска и непосредственных причин заболевания. Часто трудно выделить причину болезни, так как причин может быть несколько и они взаимосвязаны.

Число факторов риска велико и растет с каждым годом: в 1960;е гг. их насчитывалось не более 1000, сейчас — примерно 3000. Факторы риска могут относиться к внешней среде (экологические, экономические и др.), самому человеку (повышенный кровень холестерина в крови, артериальная гипертензия, наследственная предрасположенность и др.) и особенностям поведения (курение, гиподинамия и др.). Сочетание нескольких факторов суммирует их эффект. При этом нередко происходит потенцирование итогового результата, когда общее негативное влияние оказывается больше, чем просто сумма отдельных вкладов. Выделяют главные, так называемые большие, факторы риска, т. е. являющиеся общими для самых различных заболеваний: курение, гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы и т. д.

Первичные и вторичные факторы риска заболеваний Различают также факторы риска первичные и вторичные. К первичным факторам относятся факторы, отрицательно влияющие на здоровье: нездоровый образ жизни, загрязнение окружающей среды, отягощенная наследственность, неудовлетворительная работа служб здравоохранения и т. д. К вторичным факторам риска относятся заболевания, которые отягощают течение других болезней: сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия и т. д.

Перечислим основные первичные факторы риска:

нездоровый образ жизни (курение, употребление алкоголя несбалансированное питание, стрессовые ситуации, постоянное психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, употребление наркотиков, неблагоприятный моральный климат в семье, низкий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность и т. д.);

повышенный уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия;

неблагоприятная наследственность (наследственная предрасположенность к различным заболеваниям, генетический риск — предрасположенность к наследственным болезням);

неблагоприятное состояние окружающей среды (загрязнение воздуха канцерогенами и другими вредными веществами, загрязнение воды, загрязнение почвы, резкая смена атмосферных параметров, повышение радиационных, магнитных и других излучений);

неудовлетворительная работа органов здравоохранения (низкое качество медицинской помощи, несвоевременность оказания медицинской помощи, труднолоступность медицинской помощи).

Болезнь проявляется симптомами. Симптом — видимый (или инструментально регистрируемый) признак болезни, а синдром — совокупность связанных между собой определенными механизмами симптомов. Симптомы и синдромы есть «внешнее» проявление болезни; в основе их формирования лежат механизмы повреждения и приспособления, т. е. внутренние механизмы, составляющие существо болезни. Совокупность симптомов неравнозначна понятию «синдром»; совокупность симптомов — это сочетание во времени разных, непосредственно не связанных между собой проявлений болезни; синдром — это совокупность связанных внутренними механизмами симптомов болезни (например, синдром гемолиза — анемия, желтуха, изменения показателей пигментного обмена, признаки гемоглобинуринного нефроза и др.). Выделяют патогномоничные и непатогномоничные симптомы и синдромы. Патогномоничные симптомы и синдромы являются характерными для определенного заболевания, и их наличие значительно облегчает постановку диагноза (пятна Филатова — Коблика при скарлатине, олигурический синдром при острой почечной недостаточности); непатогномоничные симптомы и синдромы обнаруживаются при разных болезнях (рвота, лейкоцитоз, изменения СОЭ и т. п.). Непатогномоничные симптомы и синдромы, а также лежащие в их основе механизмы могут иметь не меньшее значение для больного, чем патогномоничные, и усугублять течение заболевания, а нередко даже определять его исход. Так, при язвенной болезни желудка или туберкулезе легких от геморрагического синдрома может зависеть жизнь больного. Для характеристики здоровья и болезни широко используются понятия «норма» и «норма-реакция». Некоторые авторы вообще отрицают наличие нормы. Так, по Ramsay, землю населяют «разнообразные генетические монстры»; «Все люди — инвалиды разного рода, и все их благополучие держится на огромной сети больниц и госпиталей». Другие, напротив, абсолютизируют норму, не подверженную вариациям и являющуюся антиподом патологии. На наш взгляд, трудно не согласиться с мыслью Аристотеля о связи нормы и патологии: «уродство — крайнее проявление изменчивости живого. Оно возникает не вопреки природе, а вопреки лишь большинству природных явлений». Биологическая норма —диапазон оптимального колебания показателей обмена, структуры и функций здорового организма.