Механико-хирургическое воздействие. 
Обезболивание в акушерстве

1. Регионарная анестезия — существуют два основных вида: эпидуральная анестезия (лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство через катетер) и спинальная анестезия (анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство).

Эпидуральная анестезия — механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Иногда эпидуральная анестезия может применяться при индивидуальной непереносимости боли (низком болевом пороге).

Преимущества эпидуральной анестезии:

• · Сохранение сознания во время операции. Позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.
• · Относительная «стабильность» сердечно-сосудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.
• · Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.
• · Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой.
• · Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.

Недостатки эпидуральной анестезии:

• · Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.
• · Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно — сосудистую системы.
• · Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).
• · Технические трудности — частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная.
• · Постпункционная головная боль — Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие.
• · Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции. Адекватная блокада наступает через 20−30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
• · Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная).Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена.
• · Неврологические осложнения. Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Используемые анестетики — лидокаин (дигнокаин, ксикаин, ксилокаин) и тримекаин — сходны по своим свойствам, обладают малой токсичностью. Продолжительность анальгезии при однократном введении может продолжаться 60−80 минут. Время анестезии может быть продлено в 1,5−2 раза с добавлением к растворам анестетика адреналина.

При проведении эпидуральной анестезии необходимо соблюдать следующие правила:

• · Через 10−15 минут после введения анестетика роженицы предлагают лежать на боку во избежание развития гипотензивного синдрома «нижней полой вены»
• · При исходной наклонности к гипотонии, а так же у утомленных рожениц следует производить инфузию физиологического раствора или раствора 5% глюкозы; При затянувшихся родах рекомендуется добавление раствора бикарбоната натрия.
• · В течение первых 20 минут необходимо контролировать артериальное давление, измеряя его каждые 5 минут; затем контрольные измерения можно проводить реже (через 20−30 минут).

Осложнения:

• — отрыв катетера;
• — эпидуральную гематому;
• — эпидуральный абсцесс;
• — аллергические реакции;
• — ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

Спинальная анестезия — вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Преимущества спинальной анестезии:

• · Адекватная аналгезия.
• · Быстрое начало (через 3−5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).
• · Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.
• · Отсутствие системной токсичности.
• · Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
• · Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.
• · Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.
• · Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях задержки роста плода и при преждевременных родах.

Недостатки спинальной анестезии:

· Ограниченная длительность (при спинальной анестезии количество вводимого анестетика значительно снижается, так как сразу же после введения даже небольшой дозы наступает выраженное онемение нижней части туловища).

Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально-эпидуральной методики анестезии.

• · Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией (расширением)артериол.
• · Постпункционная головная боль.
• · Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).

Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок прирелаксации мышц спины во время анестезии.

Осложнения:

• — тошнота;
• -высокий спинальный блок;
• — эпидуральная или спинномозговая гематома;
• -спинномозговой абсцесс или менингит;
• -аллергические реакции.
• 2. Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — В основе физиологического действия ЧЭНС лежит избирательное электроимпульсное воздействие на определенные типы афферентных нервных проводников, вызывающих минимальное возбуждение болевых рецепторов в зоне расположения электродов. В результате стимуляции происходит запирание «входных ворот» для ноцицептивной импульсации на сегментарном уровне, увеличение содержания эндогенных опиатоподобных веществ в плазме и спинномозговой жидкости. Указанные факторы являются следствием стимуляции антиноцицептивной системы организма и приводят к выраженной аналгезии.

Реализация ЧЭНС производится с помощью специальных аппаратов. Аппараты представляют собой генераторы импульсного тока.

Методы ЧЭНС: Учитывая многокомпонентность формирования болевой реакции при обезболивании родов целесообразно использование комплексного воздействия на различных уровнях системы регуляции болевой чувствительности. К обезболиванию родов следует приступать при следующих условиях:

• · установившейся родовой деятельности — развитии регулярных схваток
• · открытии шейки матки на 3−4 см
• · выраженных болевых ощущениях и беспокойном поведении роженицы
• · отсутствии акушерских противопоказаний.

Паравертебральная ЧЭНС — наиболее простой из всех видов, который представляется методом выбора для обезболивания нормальных родов в начале периода раскрытия. Подача тока осуществляется через пару электродов, закрепленных пластырем на коже, расположенных вдоль позвоночника на уровне проекции задних корешков. Для улучшения контакта с кожей на электроды предварительно наносят слой электропроводной пасты. Увеличивать амплитуду подаваемого тока следует плавно, до появления субпороговых ощущений. При этом роженица испытывает чувство тепла, легкого покалывания, жжения под электродами, однако неприятных ощущений быть не должно. Если же они появляются, амплитуду подаваемого тока следует уменьшить. Обычно через 5−10 мин наступает уменьшение или исчезновение болей в пояснице. Продолжать ЧЭНС можно в течение нескольких часов до завершения первого периода родов. При усилении маточных сокращений возможно усиление болей, поэтому по мере прогрессирования родовой деятельности следует увеличить амплитуду тока.

Двухканальная ЧЭНС включает паравертебральную ЧЭНС и дополнительную стимуляцию источника боли. Она проводится либо с помощью двух одноканальных электростимуляторов, либо с использованием двухканального аппарата. Показанием к проведению двухканальной ЧЭНС в родах служат выраженные боли внизу живота. При этом производится стимуляция области нижнего маточного сегмента, часто являющегося основным источником родовой боли. С этой целью вторую пару электродов укрепляют пластырем либо с обеих сторон в паховых областях, либо в надлобковой области (один электрод над другим).

Сочетание ЧЭНС с медикаментозными препаратами: ЧЭНС хорошо сочетается с нейролептиками (дроперидол) и атарактиками (седуксен, реланиум), потенцирует их эффект и может заменить аналгетик при обезболивании родов методом нейролептаналгезии или атаралгезии.

Показаниями для электрофармобезболивания служат:

• · психоэмоциональное возбуждение;
• · эмоциональная лабильность;
• · выраженная тошнота и рвота;
• · дискоординация родовой деятельности.

У рожениц с гипертонической болезнью ЧЭНС начинают после внутривенного или внутримышечного введения дроперидола. Электорофармобезболивание так же целесообразно проводить у рожениц с гестозом I-II степени, после развития регулярной родовой деятельности. Подобная методика в большинстве наблюдений обеспечивает достаточное болеутоление при стабильных гемодинамических показателях рожениц.

Противопоказания к проведению ЧЭНС:

• · Индивидуальная непереносимость электрического тока
• · Заболевания кожи в местах наложения электродов.
• · Наличие имплантированного электрокардиостимулятора.
• · Декомпенсированная кровопотеря, выраженная гипотония.
• · Эклампсия, преэклампсия.
• · Общие акушерские противопоказания (поперечное положение плода, наличие неполноценного рубца на матке, клинически узкий таз).