Основные принципы химиотерапии

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием химических препаратов на микобактерии туберкулеза. Он, прежде всего, зависит от бактериостатической активности препаратов. Наиболее высока она у изониазида, который в настоящее время является основным химиотерапевтическим средством лечения больных туберкулезом, особенно впервые выявленных. Второе место по бактериостатической активности занимает рифампицин, остальные препараты располагаются следующим образом: стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, флоримицин, ПАСК.

Большое значение имеет правильный выбор препаратов и применение их в оптимальной суточной дозе.

Суточную дозу можно вводить в один прием или разделить на несколько (ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид). Суточную дозу таких средств, как этионамид и циклосерин вводят в основном по частям — 2−3 раза в сутки из-за их токсичности. Ряд препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, виомицин) применяют однократно в течение суток. При этом создается высокая концентрация препарата в сыворотке крови.

Отдельные препараты можно вводить не только внутрь и внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Возможны эндобронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, ректальное введение в виде клизм, свечей.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Сейчас длительность химиотерапии постепенно увеличилась до 9−12 мес. В настоящее время научно обоснована также возможность краткосрочной (6 мес.) программной химиотерапии.

В соответствии с Руководящими принципами для национальных программ по лечению туберкулеза, предложенными ВОЗ, выделяют следующие 4 категории больных:

• 1. Больные с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительным результатом исследования на микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.
• 2. Больные с рецидивами болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало эффекта.
• 3. Больные с легочным туберкулезом с ограниченным поражением, с отрицательными мазками мокроты, больные с внелегочным туберкулезом.
• 4. Больные с хроническим туберкулезом.

В течение всего лечения больные получают химиотерапию ежедневно, особенно на первых этапах, затем можно применять интермиттирующий метод (2 или даже 1 раз в неделю).

В настоящее время хорошо известно, что химиотерапию необходимо проводить комбинацией химиопрепаратов, применение 1-го препарата недопустимо. При рациональной комбинации препаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия.

Принято делить весь период химиотерапии на два этапа. На 1-ом проводят интенсивное лечение с целью подавить размножение бактериальной популяции, уменьшить ее количество. 2-ой этап — фаза долечивания, цель ее — воздействие на оставшуюся часть популяции, главным образом, персистирующие формы микобактерий.

Интенсивность химиотерапии достигается комбинацией минимум 3-ех препаратов, иногда — 4-ех и более. Интенсивность можно обеспечить внутривенным введением, увеличением дозы изониазида до 15 мг/кг.

Начиная лечение, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро увеличивают их до оптимальных, терапевтических.

Проявления побочного действия туберкулостатиков могут быть различными. Чаще они наблюдаются при использовании этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина. Серьезную опасность представляют гематологические реакции, особенно агранулоцитоз. Могут наблюдаться тяжелые нарушения функции печени, ОПН (рифампицин), токсическое действие на 8-ую пару черепных нервов (стрептомицин, канамицин), анафилактический шок и др.