Диагностическая и лечебная тактика при лапароскопической коррекции аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Одними из главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются неустраненное укорочение пищевода и неадекватный выбор методов хиатопластики [1−3].

Целью исследования была разработка и изучение эффективности применения интраоперационной лечебно-диагностической тактики при устранении ГПОД.

Материал и методы. В Национальном научном медицинском центре МЗ РК для снижения риска возникновения послеоперационной трансторокальной дислокации абдоминального отдела пищевода и фундопликационной манжетки, а так же несостоятельности выполненных хиатопластик применена разработанная лечебно-диагностическая тактика при лапароскопическом устранении ГПОД. Данная тактика использована при 75 лапароскопических антирефлюксных операциях с устранением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Все пациенты были разделены на две группы: в первую были включены пациенты с малыми и средними размерами грыж (n=30) и во вторую — с большими и гигантскими грыжами ПОД (n=45). Кроме того, обе группы, так же в зависимости от размеров имели по две подгруппы (W1−2 в первой группе и W3−4 во второй). Обе сравниваемые группы не отличались по половозрастному составу и по наличию сопутствующей патологии.

Всем больным в предоперационном и послеоперационном периодах выполняли контрастное рентгенологическое, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Части больным (n=18) выполняли суточную рН-метрию на аппарате Гастроскан-24 (Фрязино). В отдельных случаях, при гигантских грыжах выполняли компьютерную томографию грудной полости и верхней части брюшной полости до и после операции (n=7).

Техника проведения операции и ее результаты. Лапароскопическая операция включала несколько стандартных этапов: позиционирование операционной бригады и оборудования относительно пациента; выполнение пневмоперитонеума и установку 5 троакаров; установку печеночного ретрактора собственной разработки; рассечение пищеводно-диафраг-мальной мембраны и связочного аппарата в верхней части желудка; выделение ножек диафрагмы.

Затем переходили на этап интраоперационной инструментально-визуальной оценки наличия укорочения пищевода с использованием гибкого металлического инструмента «Гольдфингер» с нанесенными на него калибровочными цифровыми метками. Измеряли расстояние от гастроэзофагеального перехода (ГЭП) до диафрагмы. Если выявляли укорочение пищевода, то устанавливали его степень (табл. 1) и устраняли укорочение (рис. 1).

При первой и второй степени выполняли лапароскопическую трансхиатальную медиастиноскопическую мобилизацию пищевода (ЛТХММП) для низведения ГЭП ниже диафрагмы на уровень не менее 2, 5 см. При второй степени укорочения при неэффективности трансхиатальной мобилизации требовалось бы проведение удлиняющей операции по Collis [4]. Но в связи со 100% результативностью ЛТХММП данная операция Collis не потребовалась ни в одном случае.

У 47 пациентов с укорочением, преимущественно второй группы (25 из 28), мы сравнили длину укорочения и длину низведенного абдоминального пищевода по уровню гастроэзофагеального перехода относительно диафрагмы до и после ЛТХММП. Результаты сравнения представлены на рис. 1.

Таблица 1- Приобретенное укорочение пищевода по группам сравнения.

Использовав для сравнения парный критерий Стьюдента мы получили следующие значения до ЛТХММП -3, 1± 0.6 см и после 2, 75±1.3 см (t = -23.6; Р<0, 001).

Если укорочения пищевода не выявляли то, без ЛТХММП сразу переходили на следующий этап.

Следующим этапом мы проводили метрическое измерение хиатусного отверстия диафрагмы тем же инструментом (модифицированным нами «Гольдфингером») и устанавливали степень расширения хиатусного отверстия по собственной комбинированной классификации HH1−3W1−4SE0−2 [1]. В зависимости от степени расширения и формы грыжевых ворот мы выбирали наиболее оптимальный способ хиатопластики.

В первой группе, где размеры ГПОД не достигали 5 см, включавшая подгруппу W1 (до 3-х см), подгруппу W2 (от 3 до 5 см), чаще всего выполняли заднюю крурорафию (n=25), которая во второй группе применялась реже (n=7), Вторая группа включала в свою очередь подгруппу W3 (от 5 до 8см), подгруппу W4 (от 8 см и более) (табл. 2). Значительно реже в обеих группах проводили переднюю крурорафию (n=11). Не проводили крурорафию в 2 случаях. Наиболее часто во второй группе выполнялась двухсторонняя крурорафия (n=14), позволявшая ушить большой хиатусный дефект без его деформации и нарушения положения пищевода. В ряде случаев (n=7), во второй группе (W4), особенно в старшей возрастной группе, мы применяли комбинированную хиатопластику, когда швы двухсторонней крурорафии укрепляли полоской пропиленовой сетки 1×3см.

Таблица 2. Виды и количество хирургических вмешательств у больных с ГПОД.

Примечание: ПКПередняя крурорафия; ЗК — Задняя крурорафия; ДК — Двухсторонняя крурорафия; КХ — Комбинированная хиатопластика (двухсторонняя крурорафия +сетка); НХ — Ненатяжная хиатопластика (сетчатый протез).

В случае наличия сочетания гигантских размеров ГПОД и округлой формы грыжевых ворот мы применяли ненатяжную хиатопластику полипропиленовой сеткой (n=9), которую фиксировали скобками герниостеплера или с помощью ручных швов.

После завершения хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы приступали к оценке состояния дна желудка. В случае нормальных размеров дна желудка и его хорошей подвижности, отсутствие выраженного спаечного процесса с селезенкой выполняли тотальную фундопликацию по методу Ниссен-Розетти (n=50), в противном случае, во избежания интраоперационных и послеоперационных осложнений проводили парциальную (частичную) фундопликацию (n=25) (табл.3).

Как видно из табл. 3, чаще всего в обеих группах применялась лапароскопическая тотальная фундопликация (Nissen-Rosetti) — в 23 (76, 6%) случаях в первой и 27 (60%) случаях во второй группы. Данная методика обладала наибольшим без рецидивным антирефлюксным эффектом, который наблюдали у 47 (94%) из 50 пациентов, против 9 (69, 2%) из 13 оперированных по Тупе и 3 (25%) из 12 пациентов, оперированных по методу Дора-Суворовой.

Завершали лапароскопическую антирефлюксную операцию с оставлением дренажа к пищеводному хиатусу, удаления газа и троакаров.

Летальных случаев и тяжелых жизнеугрожающих послеоперационных осложнений мы не наблюдали.

Таблица 3- Типы антирефлюксных операций.

В результате использования разработанной интраоперационной хирургической тактики при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы случаев послеоперационной трансторокальной дислокации абдоминального отдела пищевода и фундопликационной манжетки, а так же возникновения несостоятельности выполненных хиатопластик нами не выявлено. По нашему мнению, данные осложнения удалось избежать благодаря обязательному и тщательному выполнению ЛТХММП даже при небольшом укорочении пищевода и избирательному использованию различных видов хиатопластики, от обычной крурорафии до ненатяжной методики с использованием алломатериала, в зависимости от размеров и формы грыжевого образования пищеводного хиатуса.

Выводы

• 1. Использование разработанной интраоперационной хирургической тактики при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы снижает вероятность послеоперационной трансторокальной дислокации гастроэзофагеального перехода и возникновения несостоятельности выполненных хиатопластик;
• 2. По нашим данным, у 36% оперированных пациентов по поводу ГПОД наблюдается приобретенное укорочение пищевода различной степени, из них в 10% при небольших и средних грыжах и в 55% случаев больших и гигантских грыж;
• 3. Лапароскопическая трансхиатальная медиастиноскопическая мобилизация пищевода для устранения приобретенного укорочения пищевода может быть эффективна до 100% случаев;
• 4. При гигантских и больших грыжевых воротах ПОД требуется использование комбинированной хиатопластики или, в зависимости от натяжения тканей, метода ненатяжной хиатопластики с использованием сетчатых эксплантатов;
• 5. В случае нормальных размеров дна желудка и его хорошей подвижности, отсутствие выраженного спаечного процесса с селезенкой следует выполнять тотальную фундопликацию по методу Ниссен-Розетти.

грыжа пищеводный диафрагма хиатопластика.

• 1. Floch NR, Hinder RA, Klingler PJ, et al. Is laparoscopic reoperation for failed antireflux surgery feasible? Arch Surg.1999;134:733−737.
• 2. Horgan S, Pohl D, Bogetti D, et al. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations? Arch Surg.1999;134:809−817. Soper NJ, Dunnegan D. Anatomic fundoplication failure after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 1999;229:669−677.
• 3. Swanstrom LL, Marcus DM, Galloway GQ. Laparoscopic Collis gastroplasty is the treatment of choice for the shortened esophagus. Am J Surg. 1996;171:477−481.
• 4. Оспанов О. Б., Хасенов Р. Е. Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, применяемая на основе итраоперационных данных //Эндоскопическая хирургия.-2009, № 1.-С.185.