Функциональные методы исследования органов пищеварения

Общие подходы

Для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей большое значение имеет хорошо собранный анамнез о характере принимаемой пищи, режиме питания, зависимости болевого синдрома от времени принятия пищи и т. д.

Ценную информацию можно получить при внимательном осмотре языка, живота, пальпации и перкуссии области расположения желудка, кишечника, печени, селезёнки, брыжеечных лимфатических узлов. Однако для уточнения диагноза, как правило, используются инструментальные методы исследования, анализы желудочного и дуоденального содержимого.

Зондирование желудка

Зондирование желудка у детей проводится как с диагностической целью (исследование желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака, фракционное зондирование для установления базальной и стимулированной секреции), так и с лечебной (промывание желудка, искусственное кормление через зонд).

Противопоказаниями для зондирования являются язвенная болезнь желудка в фазе обострения, сужение пищевода, состояние после желудочного кровотечения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлое общее состояние больного.

Для зондирования применяются толстый и тонкий зонды.

Толстый желудочный зонд диаметром 10−12 мм при внутреннем просвете 8 мм и длиной 70−75 см применяется только у старших детей и подростков для промывания желудка или одномоментного получения желудочного сока натощак и после пробного завтрака, что в последнее время используется редко.

Для диагностических и лечебных зондирований у детей чаще применяют тонкие зонды № 10−15 диаметром 3−5 мм и длиной 1−1,5 м. Они оканчиваются слепо, а сбоку имеют два отверстия. Детям грудного возраста для зондирования желудка применяют мягкий резиновый катетер № 18−20.

Кроме того, существуют двухканальные зонды, например зонд К. М. Быкова и И. Т. Курцина. Один канал такого зонда служит для введения пробного завтрака и удаления желудочного сока, через второй вводят воздух в баллон для пневматической регистрации моторной деятельности желудка.

Для введения зонда в желудок больного усаживают на стул и спереди прикрывают клеёнкой. Чистый простерилизованный зонд вводят за корень языка, после чего больной делает глубокий вдох носом и начинает заглатывать зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка подталкивают, осторожно продвигая вглубь по пищеводу. Когда зонд погружается до первой отметки (на 40 см от резцов), закруглённый конец его достигает полости желудка. У детей раннего возраста расстояние от резцов желудка равно 20−25 см, у дошкольников 30−35, у школьников 40−50 см.

Нельзя глубоко проталкивать зонд, так можно травмировать пищевод и желудок и причинить неприятные ощущения больному. Неаккуратное введение зонда может вызвать желудочное кровотечение и даже перфорацию желудка. В таких случаях зондирование немедленно прекращают и принимают меры по остановке кровотечения (вводят 10% раствор хлорида кальция внутривенно, 1% раствор викасола внутримышечно, кладут пузырь со льдом на живот, производят дробное переливание крови). При перфорации стенки желудка необходима срочная операция.

Оценка секреторной и кислотообразующей функций желудка. Секреторная и кислотообразующая функции желудка оцениваются по количеству и характеру секрета. Важно получить данные о работе желудочных желёз в состоянии относительного покоя и под влиянием стимулирующих средств. С этой целью проводится фракционное исследование содержимого желудка, полученного при зондировании в течение 2−2,5 ч. Во избежание влияния внешних раздражителей за сутки до начала исследования ребёнку назначают постельный режим, голодный и полуголодный стол при относительной изоляции и исключении лекарств.

Во время зондирования получают следующие фракции: первую порцию — содержимое желудка натощак (ночная и утренняя секреция желудочных желёз); вторая и три последующие порции через каждые 15 мин. В течение часа, они характеризуют базальную секрецию. Затем через зонд вводят физиологический пробный завтрак и через 10 мин извлекают 10 мл желудочного содержимого для ориентировочного определения кислотности. Ещё через 15 мин. Из желудка шприцем отсасывают остаток пробного завтрака и весь выделившийся секрет. По величине этой порции можно судить об эвакуаторной функции желудка. Если остаток пробного завтрака превышает 100 мл, это говорит о замедленной эвакуации, если остаток менее 50 мл — об ускоренной. Последовательный или стимулированный секрет, выделившийся на введённый раздражитель, извлекают через каждые 15 мин. В течение 1−1,5 ч.

В качестве пробного завтрака используют мясной бульон по Зимницкому (готовят из 1 кг тощего мяса и 2 л воды) или 7% капустный отвар по Лепорскому (21 г сухой капусты заливают 500 мл воды и кипятят до 300 мл, после чего охлаждают до 32−330). Количество пробного завтрака, вводимого через зонд, для детей школьного возраста составляет 150−200 мл. Из физиологических раздражителей желудочной секреции парентерально могут вводиться фармакологические препараты: гистамин, гисталог, пентагастрин.

У здоровых детей базальная секреция обычно меньше последовательной. Количество желудочного содержимого натощак у детей школьного возраста составляет 0−30 мл, базальная секреция по сумме четырёх порций — 30−100 мл, остаток пробного завтрака 50−100 мл, последовательная секреция по сумме четырёх порций — 40−110 мл. Концентрация свободной соляной кислоты в порции, полученной натощак, составляет 0−15, в базальном секрете — 10 — 28, в последовательном — 40−70 титр. ед.

О состоянии кислотообразующей функции желудка более полно можно судить, рассчитав дебит-час соляной кислоты, который определяется по формуле.

D = 0,365 (V1E1 + V2E2 + …),.

где D — кислотная продукция, мэкв или мг; V — объём данной порции желудочного сока, мл; E — концентрация соляной кислоты, титр. ед.

Вычисление дебит-часа свободной соляной кислоты упрощается при использовании номограммы.

Дебит-час свободной кислоты у здоровых детей в базальном секрете, по сведениям Р. И. Королёвой, колеблется в пределах 20−100 мг, в последовательном секрете — 40−180 мг. Нарушение кислотообразующей функции желудка может быть связано как с функциональными расстройствами, так и с органическими изменениями слизистой оболочки желудка, при которых в патологический процесс вовлекаются обкладочные клетки и поверхностный эпителий (хронический гастрит и др.).

Таблица 1 Исследование кислотообразующей функции желудка.

По номограмме.

Возраст.

СЕКРЕЦИЯ в мл.

КИСЛОТООБРАЗОВАНИЕ в титр. единицах и мг.

ФЕРМЕНТООБРАЗОВАНИЕ.

ОБЩАЯ КИСЛОТНОСТЬ.

СВОБОДНАЯ HCl.

ДЕБИТ СВОБОДНОЙ HCl.

ПЕПСИН ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА в секундах.

Пепсин плазмы в мг.

Уропепсин мочи в мг/час.

Тощаковая.

Базальная.

Часовая.

Тощаковая.

Базальная.

Часовая.

Тощаковая.

Базальная.

Часовая.

Тощаковая.

Базальная.

Часовая.

Тощаковая.

Базальная.

Часовая.

8−9 лет.

20±4.

23±4.

65±12.

27±2.

30±3.

44±4.

13±2.

14±3.

27±2.

5,8±2.

6,3±3.

29,5±10.

29,8±8.

24±5.

22±5.

9,3±2,2.

2,06±0,23.

10−12 лет.

26±6.

14±3.

64±10.

27±2.

30±3.

44±4.

13±2.

14±3.

27±2.

19,9±4.

14,2±3.

72,8±13.

16±2.

23±2.

27±7.

9,3±2,2.

2,5±0,5.

13−14 лет.

26,1±2,1.

31,9±4,4.

56,9±8,8.

40,34.

42,94,9.

76,29.

17,73.

23,51,5.

57,93.

6,52,5.

24,13,8.

93,715,7.

182,6.

172,6.

9,32,2.

2,50,5.

По Ленинградской школе: Определение дебита :

N дебит общей кислотности: Базальный — 1,7. Последов. — 2,7. N дебит свободной кислотности: Базальный — 1,0. Последов. — 2,7.

Определение ферментообразующей функции желудка. Ферментообразующую функцию желудка можно определить методами Метта, Туголукова, Уголева. В последнее время наиболее широко используется метод Туголукова, Уголева. В последнее время наиболее широко используется метод Туголукова, основанный на протеолитическом действии пепсина и количественном учёте негидролизированного белка. В качестве белкового субстрата применяют 2% раствор сухой плазмы на 0,1 н. Растворе соляной кислоты. Для исследования берут 1 мл желудочного сока, разведённого в 100 раз. Содержание пепсина устанавливают в порциях натощак, в базальном и последовательном секретах. Раствор сухой плазмы смешивают с исследуемой жидкостью в соотношении 2:1 и пробирки помещают в термостат на 20 ч при температуре 370С. После инкубации в каждую пробу добавляют по 2 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, перемешивают стеклянной палочкой до получения однородной суспензии и центрифигуют при 1500 об./мин. Затем определяют величину осадка в опытной и контрольнойпробах. Степень переваривания в зависимости от концентрации пепсина рассчитывают по формуле.

M = (A — B) 40/A,.

где Мпоказатель переваривания; А — количество осадка в контроле, B — в опыте; 40 — постоянная величина.

Показатели нормальной секреторной функции желудка у детей (по Б. Г. Апостолову, Г. Ф. Балашовой).

Вычислив показатель переваривания белка, производят перерасчёт его на содержание фермента в желудочном соке в миллиграммах стандартного пепсина (см. табл.). Так как для исследования берётся 1 мл разведённого в 100 раз желудочного сока, полученный результат умножают на 100 и для выражения его в миллиграмм-процентах — ещё раз на 100 (или сразу на 10 000).

По данным Б. Г. Апостолова, в норме у здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет концентрация пепсина натощак составляет 5−10 мг%, в базальном секрете — 3,5−2,5, в стимулированном секрете — 5−45 мг%.

Беззондовое исследование желудочной секреции. Производится с помощью радиотелеметрии, ионообменных смол и путём определения уровня уропепсиногена в моче.

Определение содержания уропепсиногена в моче по Туголукову. Для исследования собирают мочу в течение суток, сохраняя её в холодильнике.

В градуированную центрифужную пробирку наливают 1 мл мочи из суточной пробы, в другую пробирку — 1 мл мочи. Ход дальнейшего исследования такой же, как и при определении пепсина в желудочном соке, однако полученный результат для 1 мл мочи умножают на количество суточной мочи и уропепсиноген выражают в миллиграммах в 24 ч.

По сведениям Р. И. Королевой, у здоровых детей школьного возраста содержание уропесиногена колеблется в пределах 24−82 мг или 42,8 3,55 мг.

Рентгеноскопия желудка. Подготовка ребёнка начинается за день два до рентгенологического исследования. Из рациона следует исключить блюда, способствующие газообразованию. Вечером ребёнку дают лёгкий белковый ужин. Очистительную клизму делать необязательно. Рентгеноскопию желудка производят утром, после обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. При рентгеноскопии желудка с заглатываемой ребёнком бариевой смесью (150 сульфата бария на 200 мл воды) обращают внимание на рельеф слизистой оболочки желудка, его форму, контрактуру, перистальтику, дефекты наполнения, гиперсекрецию, наличие ниши, пилороспазм и т. д.

Гастрофиброскопия. Это осмотр слизистой желудка с помощью гибкого гастроскопа с волоконной оптикой (гастрофиброскоп), производится с целью диагностики гастритов, язвенной болезни, новообразований, обнаружения и извлечения инородных тел и др. Специальной подготовки больного не требуется. Плановые гастроскопии выполняют утром натощак. До начала манипуляции больному рекомендуется ввести растворы промедола и атропина. Местно проводят анестизию слизистой оболочки полости рта и глотки 1% раствором дикаина. Дети обычно хорошо переносят это исследование. Гастрофиброскопия в сравнении с рентгенологическим методом позволяет более точно определить характер патологического процесса.

Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка. Позволяет получить данные о морфологической картине слизистой оболочки желудка при диагностике хронического гастрита, новообразований и др. Осуществляется она с помощью специального зонда, на дистальном конце которого крепится биопсийная капсула. Сбоку капсулы имеется небольшое отверстие. При создании отрицательного давления в зонде путём отсасывания воздуха шприцем Жане или специальным аппаратом для аспирационной биопсии А. П. Окишева и И. А. Шлыкова к отверстию капсулы присасывается слизистая оболочка. Достаточное присасывание происходит при величине вакуума 300 мм рт. ст. В слепом конце аспирационной капсулы располагается круглый биопсийный нож, укреплённый на проволочной тяге. После аспирации слизистой резким движением поршня на себя кусочек аспирированной слизистой отсекают и берут для гистологического исследования, что даёт возможность уточнить характер атрофического гастрита и проследить эффективность терапевтических средств. Манипуляции проводятся в специализированных гастроэнтерологических отделениях.

Определение рН желудочного сока. Кислотообразующую функцию желудка можно оценить методом определения рН с помощью специального зонда, в оливу которого вмонтированы сурмяно-каломелевые электроды. Такой зонд позволяет определить рН раздельно в корпусе желудка и его антрально-пилорическом отделе. Дифференцированное исследование рН в разных отделах желудка имеет большое значение, ибо функция этих отделов различна. В корпусе желудка располагаются главные клетки, вырабатывающие протеолитические ферменты, в том числе пепсин; обкладочные клетки, продуцирующие соляную кислоту, и добавочные клетки, секретирующие гастромукопротеид (внутренний фактор Кастла) и другие мукопротеиды.

Антральный отдел желудка выстлан пилорическими железами. Эти железы вырабатывают слизистый щелочной секрет, во многом снижающий кислотность желудочного содержимого и защищающий слизистую от самопереваривания.

Преимущества электрометрического метода определения кислотности содержимого желудка состоят в том, что с помощью его можно быстро в физиологических условиях зарегистрировать локальные изменения рН, более точно отражающие кислотообразующие функции желудка в разных его частях.