Нарушения атриовентрикулярной проводимости

Нарушения по типу истинной атриовентрикулярной диссоциации чаше возникают при переднееи заднеперегородочных формах ИМ.

При развитии крупноочагового ИМ наблюдаются все виды нарушений проводимости. Значительную опасность для больных представляет предсердно-желудочковая блокада и особенно асистолия, которая может явиться непосредственной причиной смерти.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность как осложнение острого ИМ чаще всего проявляется в виде сердечной астмы и отека легких, т. е. острой левожелудочковой недостаточностью.

Острая левожелудочковая недостаточность с явлениями сердечной астмы и отека легких протекает особенно тяжело при крупноочаговом и трансмуральном ИМ, а также при инфаркте или разрыве сосочковой мышцы.

Острая правожелудочковая недостаточность при крупноочаговом инфаркте миокарда развивается редко. Клинически она проявляется увеличением печени, которая становится болезненной при пальпации, набуханием шейных вен, развитием более или менее выраженных отеков нижних конечностей.

Острая левожелудочковая недостаточность — следствие внезапного снижения сократительной функции левого желудочка сердца при удовлетворительной функции правого желудочка, что приводит к развитию застоя крови в сосудах малого круга кровообращения с нарушением газообмена, повышением возбудимости дыхательного центра. Клинически это проявляется сердечной астмой — одышкой с переходом в удушье. Если приступ сердечной астмы не купируется, постепенно развивается отек легких.

Клиническая картина

Типичный приступ сердечной астмы развивается обычно ночью. Больной просыпается от острого ощущения недостатка воздуха и страха смерти. Появляется надсадный кашель. Одышка чаше смешанная — затруднен как вдох, так и выдох. Больной принимает положение сидя в постели, опираясь руками о кровать. Дыхание учащенное — развивается состояние ортотахипноэ. Лицо страдальческое, глаза выражают страх и беспокойство. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, но быстро нарастает цианоз, преимущественно лица и губ. Набухшие шейные вены. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный. АД в начале приступа может быть «повышенным, нормальным или снижаться вплоть до развития коллапса. Тоны сердца становятся глухими, в легких в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. При замедлении неотложных мероприятий больные ощущают нарастание удушья, дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии. Усиливается кашель, появляется мокрота с примесью крови, которая постепенно становится пенистой.

Сердечная астма переходит в отек легких.

Неотложная помощь

Неотложные медицинские мероприятия преследуют следующие цели:

• · снизить повышенную возбудимость дыхательного центра;
• · разгрузить малый круг кровообращения;
• · устранить кислородное голодание тканей;
• · восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей.

При возникновении у больного приступа одышки следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать больному первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

• Ш успокоить больного, освободить от стесняющей одежды;
• Ш помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
• Ш обеспечить поступление в помещение чистого свежего воздуха;
• Ш измерить АД, подсчитать и оценить характер пульса;
• Ш начать ингаляцию кислорода, при пенистой кровянистой мокроте — через пары спирта (противопенная терапия);
• Ш дать больному нитроглицерин (1 таблетку — 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык). Нитроглицерин снижает давление в легочной артерии и уменьшает венозный возврат к сердцу, что улучшает его работу;
• Ш для уменьшения застоя крови в легких на догоспитальном этапе наложить венозные жгуты (чаше на область бедер), можно сделать кровопускание (300—400 мл крови);
• Ш сделать теплые ножные ванны (также уменьшают застой крови в легких);
• Ш при накопившейся в полости рта мокроте удалить ее марлевым тампоном, а при наличии электроотсоса — и из дыхательных путей;
• Ш до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Медикаментозная помощь

• · Нитроглицерин (под язык повторно или в/в); добутамин, допамин.
• · Лазикс (по 20—40 мг и более в/в).
• · Морфин (по 2−5 мг в/в повторно), обычно его вводят с дропе-ридолом.
• · При сниженном АД инотропные (добутамин, допамин) и вазопрессорные (норадреналин) препараты.
• · Для улучшения проницаемости капилляров в легких анти-гистаминные средства (димедрол, супрастин, пипольфен).

Хотя у больных с острой левожелудочковой недостаточностью снижена сократительная функция миокарда, тем не менее применение сердечных гликозидов при остром ИМ противопоказано.