Хирургическое лечение стенозов гортани у детей

В последние годы количество пациентов детского возраста с патологией гортани имеет устойчивую тенденцию к увеличению, во многом, за счет роста числа детей перенесших интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, трахеотомию и, безусловно, в результате улучшения качества выхаживания новорожденных и грудных детей, а также совершенствования диагностических возможностей [3, 5, 9 — 11, 14, 54].

До сих пор выбор метода и тактики лечения стенозов гортани различной этиологии является предметом дискуссии. Это объясняется наличием большого арсенала способов восстановления просвета гортани и одновременно с этим отсутствием единого подхода к этой проблеме [3,5,9, 10, 12, 20, 22,31,36, 44, 54−58, 72].

Детские отоларингологи в большинстве своем сторонники сдержанной тактики ведения пациентов с патологией гортани. Ими широко используются эндоскопические, консервативные методы восстановления просвета дыхательных путей и достигнуты значительные успехи в этом направлении [3, 12]. Разработанные и широко применяемые во всем мире эндоскопические вмешательства с использованием микроларингохирургии, ультразвука, криогенной техники и лазерного излучения существенно улучшили результаты лечения пациентов со стенозами гортани. Но эти методы малоэффективны при грубых и протяженных рубцовых облитерациях просвета гортани, а также они не решили проблемы повторного рубцевания [3, 12, 16, 35, 48, 55, 56, 68, 69].

Несмотря на то, что лечение пациентов со стенозами гортани на современном этапе достигло значительных результатов, восстановление проходимости дыхательных путей при грубых рубцовых стенозах гортани до сих пор остается трудной и во многих вопросах нерешенной задачей [5, 10, 19,21−23,34, 46, 63].

Вопросы хирургической коррекции стенозов гортани с применением различных трансплантатов нашли отражение в немногих отечественных работах [5, 10, 19]. Во многом это объясняется существовавшим долгое время убеждением, что после пластических операций происходит замедление роста гортани [18, 57].

В литературных источниках также предметом дискуссии является выбор оптимального возраста для возможного начала проведения пластических операций на гортани. До конца не определены показания к проведению различных методов хирургической коррекции стенозов гортани с использованием наружного доступа [11, 18, 30, 57].

В настоящее время по-прежнему актуальны исследования, посвященные хирургической коррекции тяжелых форм рубцовых стенозов гортани, а особенно при полном отсутствии просвета гортани и после повторных оперативных вмешательств. Разноречивые сведения о результатах операции резекции гортани, касающихся пациентов детского возраста, диктуют необходимость дополнительных исследований и дальнейших разработок в данном направлении [44, 58, 63].

Известные в настоящее время способы стентирования гортани при реконструктивных операциях неидеальны и сопряжены с определенным количеством осложнений. Это также в свою очередь диктует необходимость проведения дополнительных исследований по данному вопросу и поиск оптимального способа стентирования [10, 53, 58, 74].

Таким образом, углубленное изучение вопросов о методах лечения патологии гортани у детей, а также продолжение поиска оптимальных путей по улучшению качества лечения этой сложной группы больных диктует необходимость написания данной работы.

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения детей со стенозами гортани.

Задачи исследования:

1. Разработать современные принципы тактики лечения пациентов детского возраста с Рубцовыми стенозами гортани.

2. Предложить эффективные методы лечения при рубцовых стенозах гортани.

3. Оптимизировать технику оперативных вмешательств с использованием наружного доступа при стенозах гортани у детей.

4. Разработать новый способ стентирования при реконструктивных операциях на гортани.

Научная новизна.

Доказано, что возможна коррекция рубцовых стенозов гортани у пациентов раннего возраста. Так, 74% пациентов, которым в качестве лечения выполнены различные оперативные вмешательства, были младшей возрастной группы.

Представлена одноэтапная модель лечения детей с Рубцовыми стенозами гортани, избавляющая пациентов от многоэтапного и длительного, в некоторых случаях до нескольких лет, лечения.

Сокращены сроки лечения пациентов со стенозами гортани. Так, 62% больных деканюлированы в первые 6 месяцы после начала лечения.

Разработан новый способ стентирования при реконструктивных операциях на гортани. Этот метод обеспечивает более безопасное и удобное течение послеоперационного периода и снижает риск осложнений, связанных со стентированием гортани. При данном способе стентирования уход за детьми носителями трахеотомической канюли остается абсолютно таким же, как и до операции, что очень важно при уходе за детьмиканюленосителями в домашних условиях.

Использована методика резекции гортани в нашей модификации при большой протяженности резецированного участка. Суть операции заключается в одновременной резекции гортани с имплантацией аутогенного трансплантата, изготовленного из реберного хряща в переднюю стенку гортанно-трахеалъного анастомоза.

Доказано, что в случае развития рестеноза после реконструктивных операций возможно проведение повторных операций до достижения просвета гортани, достаточного для самостоятельного дыхания.

Доказано, что у большинства пациентов для полного приживления аутотрансплантата, эпителизации раневой поверхности и формирования необходимого просвета гортани достаточно 1,5−2 месяца.

Практическая значимость.

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность диагностики стенозов гортани и улучшить результаты лечения стенозов гортани различной этиологии.

Нашими исследованиями определены пути к достижению одноэтапной модели лечения пациентов с Рубцовыми стенозами гортани. Это в свою очередь существенно сокращает сроки лечения и экономические затраты на лечение такой сложной категории больных, как пациенты с Рубцовыми стенозами гортани. Так, 76% пациентов избавлены от трахеотомической канюли в течение 12 месяцев после начала лечения.

Расширены возрастные границы для хирургической коррекции Рубцовых стенозов гортани. Так, 74% больных, которым выполнены различные оперативные вмешательства, относились к младшей возрастной группе, что более благоприятно в отношении социальной и психологической адаптации после завершения хирургических этапов лечения.

Оптимизирована техника оперативных вмешательств при стенозах гортани различной этиологии, применение которых позволило избавить большинство пациентов от трахеотомической канюли в наиболее ранние сроки.

Предложен к использованию в клинической практике способ стентирования при реконструктивных операциях на гортани, который позволяет избежать многих осложнений в послеоперационном периоде, связанных со стентированием.

Разработана методика операции реконструкции трахеостомы, которая выполняется нами при формировании рубцово-грануляционного «козырька», часто являющегося одной из непосредственных причин неудачной деканюляции.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные ее положения доложены на детской секции общества оториноларингологов г. Москвы и Московской области 14 декабря 2002 годана научно-практической конференции кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ (зав. кафедрой акад. РАМН, проф. Ю. Ф. Исаков) с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатована Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» 18−19 ноября 2003 года, на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 26 — 28 октября 2004 года.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при диагностике и лечении детей со стенозами гортани в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы на базе отделения торакальной хирургии.

Работа выполнена на кафедре хирургических заболеваний детского возраста с курсом эндоскопической хирургии (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ю. Ф. Исаков) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор — академик РАМН, профессор В. Н. Ярыгин) и в Детской Городской Клинической Больнице N13 им. Н. Ф. Филатова (гл. врач — В. В. Попов) г. Москвы.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из Списка сокращений, Введения, 4 Глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Библиографии, которая включает 19 отечественных и 57 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1) При стенозах гортани наиболее рационально выполнение хирургических вмешательств в ближайшее время после верифицирования диагноза. Ранний возраст больного не должен являться сдерживающим фактором. Активная хирургическая тактика позволила в 62% случаев деканюлировать пациентов в первые 6 месяцев после начала лечения.

2) Показаниями к выполнению ларингопластики являются рубцовые стенозы гортани III степенидисгенезия и гипоплазии перстневидного хрящапротяженность стеноза более 1,5 смнеэффективность консервативного и эндоскопического лечения. При стенозах гортани IV степени операцией выбора является резекция гортани.

3) Наиболее пригодным материалом для изготовления трансплантата при ларингопластике является аутогенный реберный хрящ. При резекции гортани в случае значительного натяжения в области анастомоза целесообразно выполнять резекцию гортани в нашей модификации. Мы считаем операцию латерофиксации голосовых складок при параличе гортани хорошей альтернативой эндоскопическим методам лечения.

4) Разработанный способ стентирования с использованием силиконового стента является оптимальным вариантом стентирования при реконструктивных операциях на гортани на сегодняшний день. Этот способ стентирования лишен недостатков, применяемых ранее методов стентирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Предложенная нами хирургическая тактика лечения пациентов со стенозами гортани позволяет избавить пациентов от трахеостомы в максимально короткие сроки, и в большинстве случаев добиться одноэтапной модели лечения.

2) Технологии выполнения пластики гортани с применением аутотрансплантата из реберного хряща, резекции гортани и операции латерофиксации голосовых складок обязательно должны предполагать определенный опыт в хирургии на органах шеи и грудной клетки. Это связано с потенциально возможными серьезными осложнениями, как интраоперационными, так и в послеоперационном периоде, которые требуют немедленной хирургической коррекции.

3) Применение эндоскопических методов восстановления просвета гортани эффективно и перспективно при мембранозных, коротких по протяженности стенозахрубцовых стенозах глоткисосудистых опухоляхкоррекции просвета гортани после реконструктивных операций и эндопросветных образованиях гортани.

4) Показаниями к оперативному лечению следует считать: наличие грубой рубцовой ткани в просвете гортанистенозы гортани III степенидисгенезия и гипоплазии перстневидного хрящапротяженность стеноза более 1,5 смнеэффективность проводимого консервативного, эндоскопического лечения, а также в случаях полного отсутствия просвета гортани, большой протяженности рубцового процесса и после повторных оперативных вмешательств.

5) Рекомендовать к применению операцию резекции гортани в нашей модификации с использованием аутогенного трансплантата при большой протяженности участка резекции и значительном натяжении в области гортанно-трахеального анастомоза.

6) Рекомендовать к использованию способ стентирования с использованием силиконового стента.

7) Рекомендовать к применению метод реконструкции трахеостомы путем подшивания рубцово-грануляционного «козырька» к коже.