Общая этиология. 
Повреждение (Лекция № 2)

• 1. Понятие об этиологии.
• 2. Повреждение, его виды.
• 3. Показатели повреждения клеточных структур.

Общая этиология — общее учение о причинности в патологии. При рассмотрении этиологии болезней человека возникают трудности в том, что на организм одновременно или последовательно могут действовать многие болезнетворные факторы, каждый из которых способен вызвать повреждение и поэтому очень сложно определить, какой же из них является истинно причинным (УФО, холод, микробы, недоброкачественная пища, эмоциональные хронические перегрузки).

Теории этиологии:

• 1. Монокаузализм — однопричинность. Для возникновения заболевания достаточно действия одного специфического болезнетворного фактора. Этот фактор определяет картину болезни, а болезнь повторяет его свойства, она — как бы отпечаток повреждающего действия фактора. Заслуга данной теории — открытие материального субстрата болезни, его конкретного виновника.
• 2. Как противовес монокаузализму возник кондиционализм, согласно которому болезнь возникает в условиях действия многих равнозначных факторов, их сочетание следует считать причиной заболевания. Кондиционализм не выделяет специфического ведущего фактора, а только сочетание равноценных факторов.
• 3. Как вариант кондиционализма — анализ факторов риска болезни, когда каждому фактору дают количественное выражение в происхождении болезни. На анализе большого числа случаев одного конкретного заболевания выясняют относительную частоту факторов в происхождении болезни.
• 4. Полиэтиологизм — как подход к анализу этиологии. Специфические формы болезни могут быть вызваны разными специфическими факторами (опухоль вызывают: лучевое воздействие, химические канцерогены, биологические агенты).
• 5. Диалектический материализм подразумевает, что болезнь возникает в условиях влияния многих факторов; среди которых выделяют главный причинный фактор и условия. Характерными свойствами причинного фактора являются:
• 1) необходимость,
• 2) он вызывает возникновение нового явления — следствие,
• 3) он придает болезни специфические черты, причем в большей степени специфичность именно начального повреждения.

Причина возникновения конкретного заболевания это диалектический процесс взаимодействия этиологического фактора с организмом в определенных условиях. Условия сами по себе не определяют специфичности болезни, но их действие необходимо для возникновения специфического причинного взаимодействия. Выделяют условия внешние и внутренние, способствующие и препятствующие, достаточные и модифицирующие.

Достаточные условия — это те, без которых этиологический фактор не вызовет патологии. Эти факторы количественно определяют взаимодействие причинного фактора с организмом, облегчают или наоборот, противодействуют этому взаимодействию, но лишены главного признака этиологического фактора — его специфичности.

Таким образом, общая этиология — учение о причинах и условиях возникновения болезни; в более узком смысле термином «этиология» обозначают причину возникновения болезни или патологического процесса. Причина заболевания — это взаимодействие организма с этиологическим фактором в конкретных условиях — как начальный пусковой механизм болезни.

Главнейшие составные элементы болезни — повреждение, реакция, патологический процесс.

Патофизиология повреждения (механизмы повреждения). Болезнь — это жизнь поврежденного организма. В основе любой патологии лежит повреждение и реакция на это повреждение. Повреждением (alteratio — изменение) называется нарушение гомеостаза, вызванное действием этиологического фактора в определенных условиях. Это может быть нарушение морфологического гомеостаза, то есть нарушение анатомической целостности тканей и органов, повлекшее за собой нарушение их функции, нарушение биохимического гомеостаза — патологические отклонения содержания в организме различных веществ в виде избытка или недостатка (гипергликемия > диабет > диабетическая кома; гипогликемия > гипогликемическая кома). Нарушение функционального гомеостаза — это патологические отклонения функций различных органов и систем в виде повышения или понижения.

Виды повреждения, классификация повреждений:

I) во времени:

• 1. первичное, вызванное непосредственным действием этиологического фактора: ожог, кислоты, щелочи, электрический ток, микробы — определяют специфику повреждения,
• 2. вторичное — как следствие избыточной или извращенной, неадекватной реакции на первичное повреждение.

II) специфическое и неспецифическое.

III) по характеру процесса: острое и хроническое.

IV) по степени выраженности: обратимое — некробиоз и паранекроз и необратимое — некроз.

V) по исходу: полное или неполное восстановление и гибель.

Острое повреждение — результат мгновенных изменений гомеостаза при действии мощных повреждающих факторов (остро развивающая ишемия клетки): а) резкое снижение макроэргов, б) нарушение перекисного окисления липидов, в) снижение мембранного потенциала и гибель клетки.

Хроническое повреждение — медленно развивающаяся ишемия клетки проявляется:

• 1) накоплением липидов в результате снижения их перекисного окисления;
• 2) отложением пигментов (например пигмента старения клетки липофусцина, который постепенно накапливается и определяет продолжительность жизни клеток.

Острое набухание клетки обратимо, когда при прекращении ишемии исчезают признаки набухания. Необратимое острое набухание сопровождается снижением макроэргов пуриновых оснований и приводит к гибели клетки из-за неспособности продолжать жизнь. Смерть сопровождается некрозом клетки, необратимыми изменениями клеточных структур в результате аутолиза белков, углеводов, липидов ферментами лизосом — гидролазами. Смерть — гибель клетки, может наступить и без некроза под действием таких фиксаторов, как формальдегид, глютаровый альдегид, которые быстро разрушают ферменты тканей и препятствуют некрозу.

Повреждение клеточных мембран. Клеточная мембрана — это слой фосфолипидов, в которые встроены белковые молекулы и липопротеиды. Белковые молекулы выполняют 3 функции:

• 1) ферментативную,
• 2) насосную или транспортную,
• 3) рецепторную.

Упаковка этих структур осуществляется за счет гидрофобных связей. При повреждении этих структур страдают прежде всего белковые молекулы, нарушается их способность поддерживать гидрофобный гомеостаз клетки. Нарушается:

• 1) ферментативная активность,
• 2) проницаемость (мембрана неповрежденной клетки не пропускает коллоидные краски),
• 3) электропроводимость и
• 4) заряд.

Все это ведет к нарушению ионного гомеостаза, в клетке накапливаются ионы натрия, вне клетки K⁺, Ca²⁺, возникает угроза лизиса клетки, выход воды при травме тканей, отек тканей мозга. За сутки 3−4 л жидкости превращается в лимфу.

Патофизиологические показатели повреждения клеток и субклеточных структур:

• 1) общий показатель — нарушение неравновесного состояния клетки с окружающей ее средой: состав и энергетика клетки не соответствуют окружающей среде — выше энергетика, иной ионный состав, воды в 10 раз больше, K⁺ в 20−30 раз, глюкозы в 10 раз больше, чем в окружающей среде, зато Na⁺ в клетке меньше в 10−20 раз.
• 2) поврежденная клетка утрачивает свою неравновесность и приближается к показателям окружающей среды, а мертвая клетка имеет точно такой же состав за счет простой диффузии. Равновесие организма с внешней средой и обеспечивается этой неравновесностью клетки по отношению к окружающей среде. Потеря неравновесности в следствие повреждения ведет к утрате клеткой K⁺, воды, глюкозы, энтропического потенциала, рассеиванию энергии во внешнюю среду (энтропия — выравнивание энергетического потенциала).

Повреждение на уровне клетки может быть специфическим. Эта специфичность определяется этиологическим фактором. Например, для механического повреждения таким специфическим нарушением будет нарушение целости структуры ткани, клеток, межклеточных образований: сдавление, размозжение, ушиб, растяжение, разрыв, перелом, ранение. Для термического повреждения специфическим его выражением будет коагуляция и денатурация белково-липоидных структур клеток.

Неспецифические проявления альтерации:

• 1) ацидоз,
• 2) повышение осмотического давления в клетке,
• 3) накопление воды в свободном состоянии — вакуолизация,
• 4) изменение коллоидного состава протоплазмы.

Дистрофические изменения: белковая дистрофия, мутное набухание, зернистое перерождение, жировая декомпозиция, инфильтрация, разрушение ядра: кариолизис — растворение, кариорексис — распад, кариопикноз — сморщивание. Развивается некробиоз, некроз, повреждение клеточных структур, вакуолизация цитоплазмы, потеря распознаваемости органелл, разрыв гистоплазматических мембран.

Переходным компонентом от клеточного уровня повреждения является повреждение функционального элемента органа. В состав функционального элемента органа входит:

• 1. паренхиматозная клетка, обеспечивающая специфику данного органа: в печени — гепатоцит, в нервной системе — нейрон, в мышце — мышечное волокно, в железах — железистая клетка, в почках — нефрон.
• 2. соединительно-тканные компоненты: фибробласты и фиброциты, гиалиновые и коллагеновые волокна — соединительно-тканный остов, выполняющий роль опорного аппарата.
• 3. нервные образования:
  • а) рецепторы — чувствительные нервные окончания начало афферентной части рефлекторной дуги;
  • б) эффекторные нервные окончания, регулирующие различные функции: сокращение мышц, отделение слюны, слез, желудочного сока;
• 4. микроциркуляторное русло и
• 5. лимфатические капилляры.

Микроциркуляция — это кровообращение на участке:

• 1) артериол,
• 2) прекапилляров,
• 3) капилляров,
• 4) посткапилляров,
• 5) венул. Прекапилляры заканчиваются прекапиллярным сфинктером, при сокращении которого кровь, минуя капилляры, сбрасывается в венулы по артерио-венозным шунтам. Возникает патологическое депонирование крови, стаз в капиллярах, гипоксия.

Эта система микроциркуляции обеспечивает функциональный элемент органа кислородом и питательными веществами и удаляет углекислый газ и продукты обмена веществ, обеспечивает движение биологически активных веществ и медиаторов (катехоламинов, биогенных аминов, гормонов, кининов, простагландинов, метаболитов и параметаболитов, ионов, ферментов и других элементов, определяющих состояние гомеостаза.