Дифференциальный диагноз. 
История болезни: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс

Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с инфарктом миокарда:

И при стенокардии, и при инфаркте миокарда боль чаще всего локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку и левую лопатку, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данной больной. Но при инфаркте миокарда болевой приступ длительный, многочасовой, не купирующийся приемом нитроглицерина, а у данной больной приступ боли длится 3−5 мин и купируется приемом 1 таблетки нитроглицерина, что типично для стенокардии.

Для инфаркта миокарда характерно повышение температуры, снижение артериального давления, а у данной больной температура нормальная, давление повышено, что часто наблюдается при стенокардии.

В крови при инфаркте миокарда наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, увеличение СОЭ, диспротеинемия (увеличение альфа-2 и гамма глобулинов, фибриногена), появление СРБ, серомукоида, повышение активности ферментов КФК, ЛДГ₁, АЛТ, АСТ. А у данной больной общий анализ крови в норме (лейкоциты — 4,1*10⁹, эозинофилы — 3%, базофилы — 1%, сегментоядерные — 70%, СОЭ — 10 мм/ч), повышение активности АСТ и АЛТ не наблюдается (АСТ -0,1 ммоль/ч*л, АЛТ-0,17 ммоль/ч*л).

На ЭКГ при инфаркте миокарда формируется и стойко сохраняется глубокий зубец Q, а так же имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца T (монофазная кривая постепенно приближающаяся к изолинии, инверсия зубца T, который постепенно сглаживается). Эти изменения на ЭКГ у данной больной отсутствуют.

На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и инфаркта миокарда можно сказать, что у данного больного имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо исследовать коагулограмму, активность ферментов КФК и ЛДГ₁.

2. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с аорталгиями при атеросклерозе и аневризме:

И при стенокардии, и при аорталгиях боль чаще всего локализуется за грудиной, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данной больной. Но при аорталгиях болевой приступ длится часами, иррадиирует в обе руки, спину, верхнюю часть живота, а у данной больной приступ боли длится 3−5 мин иррадиирует в левую руку, левую лопатку, левую подмышечную область, что типично для стенокардии. При аневризме аорты выявляется затруднение глотания, охриплость голоса, обморочные или судорожные состояния при резком повороте головы, что отсутствует у данной больной. При поражении аорты выявляются объективные признаки: увеличение зоны притупление сосудистого пучка; ретростернальная пульсация; укороченный второй тон с металлическим оттенком; систолический шум на аорте, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротина — Куковерова); повышение систолического давления при нормальном диастолическом, что отсутствует у данной больной.

На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и арталгий можно сказать, что у данной больной имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию и пробу с дипиридамолом.

3. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника:

И при стенокардии, и при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника боли возникают в области сердца, иррадиируют в руку, лопатку и шею. Но при остеохондрозе они провоцируются длительным пребыванием в неудобном положении, поворотом туловища, глубоким дыханием, а у данной больной — физическими нагрузками и нервными перенапряжением, что типично для стенокардии.

При остеохондрозе прием нитроглицерина облегчения не приносит, тогда как у данной больной нитроглицерин снимает боль через 2−3 мин, что наблюдается при стенокардии. У больных остеохондрозом обычно из анамнеза выявляется трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием в неудобном положении, большими физическими нагрузками, а у данной больной в анамнезе работа связана с нервным напряжением, гипертоническая болезнь с молодого возраста, отягощенная наследственность по гипертонической болезни и ИБС (отец умер от инфаркта миокарда, болеет мать), что типично для стенокардии.

Объективно при остеохондрозе определяется: болезненность паравертебральных точек в шейно-грудном отделе, напряжение мышц спины, ограничение движений, наличие анталгических наклонов туловища, что отсутствует у данной больной.

На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника можно сказать, что у данной больной имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника.