Общая характеристика системы Rh-Hr

После АВО важнейшей в практике переливания крови является антигенная система Rh-Hr, В 1940 г. Ландштайнер и Винер у обезьян Macacus rhesus обнаружили новый антиген в эритроцитах и назвали его резус-фактором (Rh). Он присутствует в крови 85% людей, у 15% людей его нет. Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными антигенами в различных сочетаниях, образующих 27 групп системы резус.

Резус-фактор передается по наследству. При отсутствии его у родителей резус-фактор не может быть и у детей. Наличие резус-агглютиногена выявляется уже у 3−4 месячного эмбриона и у новорожденных кровь имеет вполне четкую резус-принадлежность, которая является вполне постоянной в течение всей жизни. В дальнейшем выяснилось, что представление о резус-факторе не может быть ограничено только одним агглютиногеном Rh. Последний тесно связан с другим агглютиногеном, обозначаемым как «Hr» и составляет с ним общую систему «Rh-Hr», включающую три разновидности Rh агглютиногена — Rhо, rh', rh'' и три разновидности Hr агглютиногена — Hro, hr', hr'' (номенклатура Винера, 1942 г.).

Фишер и Рейс (1944) предложили более простые буквенные обозначения, где агглютиноген Rh обозначается прописными буквами DCE, а агглютиногены Hr — dce. В России принята двойная (аналогично систем АВО) номенклатура обозначения принадлежности системы резус:

Rhо (D) — Hro (d).

rh'(C) — hr'©.

rh''(E) — hr''(e),.

причем антиген d серологически не выявляется, его существование предполагается теоретически.

Эритроциты каждого человека содержат комплекс антигенов резус, из которых наиболее доступны для определения антигена Rhо (D), rh'©, rh''(E). Они могут находится в эритроцитах человека вместе или порознь, образуя различные сочетания, образуя 8 основных групп системы резус:

Наиболее ангигенным и наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гмотрансфузиях и беременности является антиген D (Rh_o), менее антигенным — С (rh'), затем Е (rh''); наиболее слабым антигеном является e (hr''). Случаев иммунизации по антигену d (Hr₀) еще не обнаружено.

Практически при гемотрансфузиях пользуются весьма упрощенным и условным делением доноров и реципиентов на группы крови, которое, однако, позволяет с минимальным риском осложнений осуществлять переливание крови. Когда речь идет о реципиентах, прежде всего следует учесть, что чаще всего вызывает иммунизацию при гемотрансфузиях антиген D (Rh_o), поэтому при переливании крови необходимо предупредить введение этого антигена с кровью донора реципиенту, у которого антигена D нет. В связи с этим среди реципиентов можно выделить лишь две группы крови: резус-положительную (R+), к которой относится кровь всех лиц, имеющих в эритроцитах антиген D, и резус-отрицательную (R-), к которой относится кровь всех лиц, не имеющих в эритроцитах антигена D. При таком принципе выделения групп крови наличия у реципиента других антигенов системы Rh-Hr не учитывается.

Среди европейцев 85% имеют резус-положительную кровь и 15% резус-отрицательную.

При таком разделении на группы, переливая резус-положительную кровь реципиентам с резус-положительной кровью, а резус-отрицательную кровь реципиентам с резус-отрицательной кровью, можно предупредить иммунизацию по антигену D и избежать возможности тяжелых посттрансфузионных осложнений.

Если у доноров определять резус-принадлежность по тому же принципу, что и у реципиентов, резус-отрицательная донорская кровь от 2−3% доноров будет содержать в эритроцитах антигены С или Е. В связи с этим, к группе доноров с резус-отрицательной кровью должны относиться только те лица, в эритроцитах которых нет антигенов Rh₀(D), rh'© и rh''(E). Доноры же, в эритроцитах которых стандартными сыворотками обнаруживаются антигены Rh₀(D), rh'© и rh''(E), должны быть отнесены в группу резус-положительных (доноры с антигенами rh'© и rh''(E) могут быть выделены как отдельная группа). Это обстоятельство может иметь существенное значение, так как лицо, в эритроцитах которого обнаруживаются антигены rh'© и rh''(E), будучи донором, относится к группе резус-положительной, но, будучи реципиентом, должно считаться резус-отрицательным (ибо не имеет антигена D).

Из антигенов Hr наиболее частой причиной иммунизации оказывается антиген hr'©. Все лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются Hr-положительными, так как имеют антиген hr'©. Среди имеющих резус — положительную кровь большинство (около 81%) имеют антиген hr'©. И будут считаться также Hr-положительными, а около 19% лиц с резус-положительной кровью не имеют антигена hr'© и должны считаться Hr-отрицательными. В итоге оказывается, что примерно 84% населения можно отнести к Hr-положительным и 16% - к Hr-отрицательным.

Опасность антигена Hr заставляет предостеречь от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус-принадлежности больного, так как можно вызвать иммунизацию или посттрансфузионное осложнение по антигену hr'©, если больной окажется Hr-отрицательным. При переливании крови строго одноименной по резус-фактору, этой опасности практически нет.

Важнейшей особенностью системы резус является отсутствие к ее антигенам естественных (врожденных) антител. Антитела к этой системе образуются только в результате сенсибилизации, как правило, неполные антитела. Известны следующие пути иммунизации к Rh или Hr антигенам:

• 1) Трансплацентарный (при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, и реже, наоборот).
• 2) Трансфузионный — при переливании разноименной по резус-антигенам крови донора реципиенту.
• 3) Трансплантационный — при пересадке органов и тканей.

При нормальном течении беременности смешивания крови плода и матери не происходит.

Попадание плацентарной крови (крови плода) в организм матери происходит при патологии течения беременности (гестоз) или при искусственном прерывании беременности, выскабливании полости матки. В результате сенсибилизации развивается так называемый резус-конфликт, который приводит к тому, что вырабатывающиеся в организме матери антитела проникают через плаценту в организм плода, вызывая гемолиз его эритроцитов, что приводит к грубым нарушениям внутриутробного развития. Свободный гемоглобин и продукты его распада растворимы в жирах, которые у плода сосредоточены, в основном, в нервных тканях. В большинстве случаев плод гибнет и происходит выкидыш. Если беременность развивается, то ребенок может родиться с тяжелыми поражениями ЦНС (детский церебральный паралич). Поскольку в процессе родов за счет сокращения матки в кровь плода поступает большое количество антирезусных антител, после рождения у ребенка развивается массивный внутрисосудистый гемолиз (гемолитическая болезнь новорожденных). Это определяет непременную необходимость сбора акушерского и гемотрансфузионного анамнеза перед переливанием или забором крови (сыворотки, содержащие антитела с высокой агглютинационной активностью, используются как сыворотки анти-резус).

Для исключения резус-конфликта у всех женщин при постановке на учет по беременности в женских консультациях определяется резус-фактор, а у всех резус-отрицательных женщин во время беременности несколько раз контролируется наличие антирезусных антител, титр которых определяется несколькими различными методами. По статистике резус-конфликт при разнорезусной беременности возникает не более чем в 10% случаев, как правило, на фоне исходной гинекологической патологии.

При первом переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови происходит сенсибилизация, в результате которой вырабатываются антирезусные антитела. Клинических проявлений, как правило, не бывает. При повторных переливаниях тому же реципиенту резус-положительной крови происходит взаимодействие выработавшихся антител с антигенами переливаемых эритроцитов. Развивается острый внутрисосудистый гемолиз и гемотрансфузионный шок.

В резус-системе отсутствуют естественные антитела. Антитела образуются только в результате сенсибилизации (иммунные антитела). Они, как правило, неполные (моновалентные блокирующие), могут фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Неполные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G.

Изоиммунные антитела, образующиеся в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов, например, Rh-фактора, являются неполными — они имеют не два активных центра, которыми они соединяются с антигенными детерминантами эритроцитов, а лишь один активный центр, и агглютинации не происходит, поэтому добавляются полные антитела — антиглобулиновая сыворотка, в результате происходит агглютинация — эритроциты связываются не через одно полное антитело, а через цепочку из 3-х антител:

неполное-полное-неполное при применении — создании коллоидной среды используют 10% раствор желатины + водяная баня или 33% раствор полиглюкина, при которыхнеполные антитела адсорбируются на молекулах желатина, полиглюкина и взаимодействуют с поверхностными антигенами эритроцитов.

Они тепловые, не разрушаются при нагревании, наиболее активны при температуре +37°С и агглютинируют клетки крови только в коллоидной среде.

Для определения резус-принадлежности реципиентов существует стандартная антирезусная сыворотка, что позволяет разделить реципиентов на резус-положительных и резус-отрицательных. Сыворотки антирезус изготавливаются обычно в виде универсальных, т. е. лишенных групповых антител анти-А и анти-В. Такие сыворотки пригодны для определения резус-принадлежности крови людей любой группы по системе АВО. Сыворотки, содержащие резус-антитела с высокой агглютинационной активностью, используются как сыворотки анти-резус. Основной источник их получения — кровь резус-отрицательных женщин, сенсибилизированных беременностями.