Методы клинического обследования больного

• Введение
• 1. Методы клинического обследования больного
• 1.1 Субъективное обследование больных
• 1.2 Методы объективного обследования больных
• 1.3 Осмотр больных
• 1.3.1 Общий осмотр больных
• 1.3.2 Сознание
• 1.3.3 Положение больного
• 1.3.4 Телосложение и конституция
• 1.3.5 Выражение лица
• 1.3.6 Осмотр кожи и слизистых оболочек
• 1.3.7 Характер волос и ногтей
• 1.3.8 Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков
• 1.3.9 Лимфоузлы
• 1.3.10 Оценка состояния мышц, костей и суставов
• 1.3.11 Температура тела
• Литература

Клиническое обследование больного — это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т. д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и инструментальные методы.

клиническое обследование больной подкожный

1. Методы клинического обследования больного

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином «диагностика» обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного — врачебная диагностическая техника;

изучение диагностического значения симптомов болезней — семиология (от греч. semejon — признак), или симптоматология;

изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов — врачебная логика, или методика диагноза.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные.

При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) — сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования — основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание — naлъnaцuя (palpatio), выстукивание — перкуссия (percussio), выслушивание — аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т. д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т. д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

1.1 Субъективное обследование больных

Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 — 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae).

Остановимся несколько подробнее на каждом из этих разделов.

Общие сведения (паспортная часть).

Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной. Каждый из перечисленных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда — с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа наследственных заболеваний «: сцепленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.

Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.

Жалобы больного

Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты времени необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие). Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?», если анамнез собирается непосредственно при поступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: «Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу? «Никто не оспорит, что основные жалобы — это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос «Что Вас больше всего беспокоит (или беспокоило)? «, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т. д.). Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объективных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).

Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т. д. Детализация касается и основных и сопутствующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?», логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.

Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или отдельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т. д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.

Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детализировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос «Когда Вы заболели?» В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе «послужной список» заболевания насчитывает иногда 10−15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмысленное толкование и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?

Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоятельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собирается у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка — очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать «скорую помощь» или самому обратиться к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.

История жизни больного (anamnesis vitae).

Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae

— установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т. д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.

Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжительность).

Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных.

Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

Наследственность.

Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?

Перенесенные заболевания.

Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, атак же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

Вредные привычки.

Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства — аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последствия.

Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

1.2 Методы объективного обследования больных

Как уже говорилось, различают основные и вспомогательные (дополнительные) методы объективного обследования больных.

1. Основные методы объективного обследования больных:

осмотр — inspectio, ощупывание — palpatio, выстукивание — percussio, выслушивание — auscultatio.

2. Вспомогательные (дополнительные) методы:

измерительные, лабораторные, инструментальные, гистологические, гистохимические, иммунологические и др.

Рассмотрим их подробнее.

1.3 Осмотр больных

Выделяют:

Общий осмотр — осмотр больного «с головы до ног» .

Местный (региональный, локальный) — осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра

Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

1.3.1 Общий осмотр больных

Последовательность общего осмотра больных:

1 Общее состояние больного.

2 Состояние сознания больного.

3 Телосложение и конституция больного.

4 Выражение лица, осмотр головы и шеи.

5 Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.

6 Характер волос и ногтей.

7 Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

8 Состояние лимфоузлов.

9 Оценка состояния мышц, костей и суставов.

Общий осмотр больных, как правило, дополняется пальпацией.

Общее состояние больного может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным. Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.

1.3.2 Сознание

Слово «сознание» в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:

• человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении; психическая деятельность как отражение действительности (т.е., сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);

• состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).

При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:

А. Продолжительные нарушения:

1) количественные формы нарушения (синдромы угнетения);

2) качественные формы нарушения (синдромы помрачения).

Б. Пароксизмальные нарушения:

1) синкопальные состояния;

2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации).

Последовательные степени утраты сознания называют:

1) оглушение (obtundation),

2) сопор (соответствует англ. stupor),

3) кома.

Рабочая классификация нарушений сознания (Коновалов А.Н. и соавт., 1982) — адаптированный вариант

I. Количественные формы нарушения:

Ясное: Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее.

Оглушение:

Умеренное: Частичная дезориентировка в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость. Ответы замедленные, с задержкой, но правильные. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Глубокое: Почти постоянное состояние сна. С ошибками может сообщить свое имя, фамилию. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик с применением болевых раздражений. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Координированная защитная реакция на боль сохранена.

Сопор. Выключение сознания с отсутствием словесного контакта. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются! Неподвижность или рефлекторные движения, но на боль отвечает координированными защитными движениями. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции (дыхание, сердечная деятельность) сохранены. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы сохранены.

Кома: Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.

Умеренная (I): «Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая (II): Отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Запредельная (III): Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы. Кроме этого, выделяют еще и псевдокоматозные состояния, которые будут рассмотрены в курсе неврологии.

II. Продолжительные качественные нарушения сознания

Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например, на фоне интоксикаций (алкоголь, крупозная пневмония идр.).

Выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречное сознание.

Делирий (delirium) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда. Галлюцинации — ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.

Онейроид (oneirism) — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.

Аменция (amentia) — помрачение сознания с явлениями бессвязности речи (речевой дезорганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.

Сумеречное сознание — внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.

Общими признаками синдромов помрачения являются:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;

3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.

1.3.3 Положение больного

Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

• Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

• Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка.

• Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

• Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

• Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло войной мокроты.

• Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

• Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах — при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

1.3.4 Телосложение и конституция

Телосложение — это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см — гигантизм, меньше 100 см — карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки — сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см — сниженным, более 2−3 см — повышенным.

Конституция — это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

• Нормостенический - соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65−0,75, надчревный угол 90°, хорошо развита мускулатура; ключицы, над — и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.

• Астенический — преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над — и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть повышение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

• Гиперстенический тип — поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над — и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена — щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.

1.3.5 Выражение лица

Выражение лица — зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

· «Митральное лицо» (facies mitralis) — характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

· «лицо Корвизара» (facies Corvisari) — признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

· лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда «застывший ужас» ;

· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) — facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;

· лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза — facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, «мешки» под глазами;

· лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

· «лицо Гиппократа» — характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

· лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

· лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

1.3.6 Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;

краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);

синюшная окраска (цианоз). Цианоз обусловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз — следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов;

б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи — результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска — при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго — депигментированные участки кожи.

Лейкодерма — белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

— Волдырная сыпь, или крапивница — при ожогах крапивой, аллергии.

— Гемморагическая сыпь (пурпура) — кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

— Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммуно — дефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание — гиперкортицизм).

Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях

1.3.7 Характер волос и ногтей

Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме — выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени — выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе — гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко — Кушинга, опухолях надпочечников Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В₁₂, гипои гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек»

1.3.8 Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см — как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарноэкзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией. Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.

Показатель индекса массы тела (ИМТ) рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м²). Нормативы ИМТ, а также классификация избыточной массы тела представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация избыточной массы тела и ожирения по индексу массы тела

Ранее широко использовали разнообразные индексы пропорциональности: Пинье, Бушара, Кетле (росто-весовой). В настоящее время большое значение уделяют измерению величины окружности талии (ОТ). Доказана взаимосвязь ОТ и риска развития сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца (см. таблица 2).

Таблица 2.

Окружность талии и риск развития метаболических осложнений Отеки — патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают:

1) общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные);

2) местные: — воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические, или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т. д.);

гипоонкотические — вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные — вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные.

Диагностика отеков осуществляется при помощи:

1) осмотра — отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;

2) пальпации — при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка;

3) контрольного взвешивания тела в динамике;

4) контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80−85% от количества выпитой жидкости;

5) измерения окружности живота и конечностей в динамике;

6) определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;

7) определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра - Олдрича: внутрикожно в области предплечья вводится 0,1−0,2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45−50 мин, а при склонности к отекам — быстрее.

В таблице 3 представлены данные о наиболее частых дифференциально-диагностических признаках сердечных и почечных отеков.

1.3.9 Лимфоузлы

Определяются главным образом пальпаторным методом. Величина лимфоузлов 3−5 мм. Они расположены в ямках (углублениях), консистенция их приближается к консистенции жировой клетчатки, поэтому в норме они не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным). Системное увеличение отмечается при заболеваниях крови — лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме, туберкулезной инфекции; ограниченное — при локальных воспалительных процессах (опухоль, ангина, флегмоны, абсцессы и др.). При пальпации обращают также внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и с кожей, рубцы на коже, свищи над лимфоузлами.

Пальпация лимфоузлов проводится пальцами всей кисти, прижимая их к костям (нижняя челюсть, ребра и т. д.). Ее проводят в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их — нормальным, повышенным или пониженным. Они могут быть болезненными, в них часто отмечаются тонические или клонические судороги. Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенных и тяжелобольных наблюдается их выраженная атрофия. Односторонняя атрофия мышц развивается после травм конечностей и особенно при поражении нервных стволов. Для выявления односторонней атрофии мышц необходимо измерить в сантиметрах объем здоровой и больной конечности на одном и том же уровне. Силу мышц кистей устанавливают с помощью динамометра или просят больного сжать руки врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их давления определяют более слабые мышцы.

При исследовании сгибателей плеча больной сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне будет слабее.

Для исследования разгибателей плеча врач пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку больного, удерживаемую им в таком положении. Аналогичным образом определяют силу мышц ног.

1.3.10 Оценка состояния мышц, костей и суставов

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе — выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном — выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном — выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика — выпуклостью кзади При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, подвижность при сгибании и разгибании, боковых движениях, болезненность позвонков.

В результате перенесенного рахита, врожденных дисплазий позвонков, туберкулезного процесса может развиваться горб с выпуклостью кзади (патологический кифоз). При искривлении позвоночника кпереди развивается лордоз, в сторону — сколиоз. Возможно и комбинированное поражение — кифосколиоз.

Кости. Необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Искривления и деформация костей происходит в результате перенесенного рахита, сифилиса, остеомиелита, может быть проявлением таких заболеваний как остеохондродист — рофия, остеохондропатия, плохо сросшихся переломов костей. У больных с заболеваниями крови при постукивании в области грудины, ребер, большеберцовых костей отмечается болезненность.

При хронических заболеваниях бронхов и легких (бронхоэктазы, абсцессы, туберкулез), врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите пальцы на руках и ногах приобретают вид «барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг), а ногти форму «часовых стеклышек» — синдром Пьер-Мари-Бамбергера.

Суставы. При исследовании необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию), объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над суставами и ее температуру. При остром воспалительном процессе в суставах (артриты) суставы отекают, увеличиваются в объеме, кожа над ними гиперемированная, отечная, горячая на ощупь, движения в суставах резко ограничены из-за болей. При ревматоидном артрите неуклонно развивается тугоподвижность и дефор — мация суставов, а затем и костные анкилозыю. Дефигурация суставов отмечается также при деформирующем остеоартрозе, подагре.