Пути оптимизации законодательства в сфере личного страхования

Известно, что страхование жизни в странах ОЭСР является одним из основных источников «длинных» денег в экономике. В период перехода российской экономики от восстановительной модели роста к инвестиционной этот вид страхования приобретает особую актуальность и, чтобы стать мощным генератором инвестиционных ресурсов, он нуждается в профессиональной поддержке.

Сложности с развитием страхования жизни и его адекватной статистической оценкой объясняются тем, что в российской практике оно часто используется как способ оптимизации налоговой нагрузки на предприятия и слабо связано с реальной защитой интересов страхователей.

Подтверждением распространенности такого рода псевдострахования служат данные Всероссийского союза страховщиков (ВСС), согласно которым в 2007—2009 гг. страховые выплаты по страхованию жизни превышали взносы. В прошлом году эти показатели сравнялись, при этом уменьшившись в несколько раз в абсолютном выражении.

Это связано с постепенным отказом ведущих российских компаний от налогооптимизирующих схем с участием страховщиков.

Исходя из опыта западных стран, можно заключить, что долгосрочное страхование жизни является наиболее перспективным и массовым видом страхования: на его долю приходится от 40 до 80% всей собираемой страховой премии.

Для быстрого развития этого вида страхования необходимо наличие как минимум двух условий: нужно поддерживать долгосрочную надежность и устойчивость финансовой системы в целом, что обеспечит сохранность вложений; доходность накопительного страхования должна быть сравнима с другими инвестиционными инструментами при сопоставимом уровне риска (например, банковский депозит).

Одна из основных проблем в развитии страхования жизни — слабые стимулы к накоплению, в том числе и налогового характера. Сегодня налоговое законодательство устанавливает практически запретительные барьеры на пути развития данного вида страхования.

Например, накопительное страхование за счет средств работодателя облагается:

• · во-первых, единым социальным налогом;
• · во-вторых, подоходным налогом на страховые взносы (равно как и на выплаты, если таковые производились);
• · в-третьих, налогом на прибыль, если сумма взносов превышает 12% от суммы расходов на оплату труда.

Такой уровень налоговой нагрузки нельзя не признать чрезмерным и угнетающим развитие накопительного страхования с использованием средств предприятий.

Кроме того, с учетом относительно высокой стоимости агентских продаж приемлемая доходность инвестиций может быть обеспечена только при длительных сроках действия договора — от 10 лет и более.

Однако такие договоры не пользуются у страхователей спросом по причине высокой рискованности долгосрочных вложений.

Многое зависит от совершенствования страхового законодательства. Согласно новой редакции Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», начиная с 2007 г. страховые компании разделены на две группы: занимающиеся исключительно страхованием жизни и осуществляющие иные виды страхования.

Однако специалисты и эксперты по страховому рынку возлагают надежды на более прогрессивные и стимулирующие новации со стороны государства. В первую очередь речь идет о возможности участия страховщиков в государственном пенсионном страховании, налоговых льготах для страхователей по долгосрочному страхованию жизни.

Экономические стимулы для физических лиц могут состоять в предоставлении вычетов по подоходному налогу для людей, приобретающих полис долгосрочного страхования жизни и формирующих с помощью страховых механизмов свою собственную систему негосударственного пенсионного обеспечения.

В России накопительное и пенсионное страхование пока крайне не развито. Фактически этот вид деятельности осуществляют лишь несколько компаний. Ведущие позиции занимают AIG Life (в Москве и некоторых крупных городах) и компании группы «Росгосстрах» (в регионах).

Дочерние компании иностранных страховых групп обладают рядом преимуществ: возможностью вложений с длительным сроком окупаемости, значительным опытом работы в этом бизнесе, благоприятным имиджем у потенциальных клиентов, воспринимающих иностранные компании как более надежные. Отечественные страховщики могут конкурировать с иностранными, но для этого необходимы грамотная маркетинговая политика и серьезные вложения в имидж и брэнд.

Есть и другой путь — создание совместных с иностранными инвесторами дочерних компаний. Потенциально рынок имеет очень хорошие перспективы роста. Страховые продукты, связанные со страхованием жизни, могут стать более популярными среди населения как альтернативный вид частных инвестиций.

Личное страхование (кроме страхования жизни) при всей своей привлекательности в силу низкой убыточности занимает небольшую долю в портфелях российских страховщиков. По итогам 2009 года удельный вес личного страхования составил 13% от общего объема поступлений, увеличившись относительно соответствующего показателя 2008 г. на 2,8%.

Основными потребителями услуг по личному страхованию являются корпоративные клиенты, для которых оно становится важным элементом «социального пакета». Это обусловливает довольно широкое покрытие страхового поля и, как следствие, низкую убыточность данного вида страхования.

По данным ВСС, около 80—85% взносов и 90—95% выплат по личному страхованию (кроме страхования жизни) приходится на добровольное медицинское страхование (ДМС), а 15—20% взносов и 5—10% выплат — на страхование от несчастного случая.

Особенностью российской практики ДМС является доминирование доли юридических лиц в премиях и выплатах. Это явление получило у специалистов название «страховые ножницы», отражая тот факт, что подавляющее большинство договоров добровольного медицинского страхования заключено с физическими лицами, в то время как более 90% взносов и выплат приходится на коллективные договоры по ДМС за счет юридических лиц.

Основными потребителями услуг ДМС по затраченным средствам являются крупные российские предприятия и более 85% иностранных компаний, представленных в России. Около 2,4 млн. граждан РФ приобрели полис ДМС самостоятельно, в то время как не менее 10 млн. работников получают услуги ДМС в рамках «социального пакета» .

По оценкам ВСС, не более 8% населения нашей страны могут получать медицинскую помощь по программам добровольного медицинского страхования, что, однако, в четыре раза больше аналогичного показателя в 2000—2001 гг. При этом большая часть рынка ДМС сконцентрирована в Москве, Московской области и С.-Петербурге, а примерно 95% компаний-лидеров зарегистрированы в Москве.

Основные тенденции последних лет на рынке услуг ДМС связаны с повышением стоимости медицинских услуг, что вызвано как общеэкономическими факторами (инфляция спроса), так и почти полной исчерпанностью свободных ресурсов медицинских учреждений, оказывающих качественные медицинские услуги (инфляция издержек).

В этих условиях страховые компании вынуждены оптимизировать использование страховых выплат с помощью иных медицинских институтов (например, семейных врачей), задействовать новые поликлиники под собственным управлением. Еще одна реакция страховщиков на меняющиеся условия рынка — более подробное сегментирование предлагаемых услуг, в основном по корпоративным договорам. Появилась дифференциация не только по видам медицинской помощи, но и по группам застрахованных.

Вместе с тем основная проблема дальнейшего развития ДМС обусловлена, как и в случае долгосрочного страхования жизни, слабыми экономическими стимулами. По мнению многих экспертов, здесь важно предоставление льготных режимов налогообложения для «социально ориентированных видов страхования» в виде налоговых вычетов для физических лиц и отнесения в больших масштабах соответствующих расходов на себестоимость продукции для предприятий и организаций. Включение расходов на личное страхование в себестоимость делает затраты на эти цели более привлекательными, чем выплата сотрудникам тех же сумм в виде заработной платы. Поэтому создание экономических стимулов для включения страхования от несчастных случаев и ДМС в стандартную часть «социального пакета», предоставляемого работодателем сотрудникам, — весьма действенная мера для развития страхования.

Реформой переход на ОМС в России за истекшие 15 лет не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.

Основа системы обязательного медицинского страхования — установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина — 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублейОбщественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г. 72 стр.

Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ — около 50%, средства обязательного медицинского страхования — 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России — снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2008 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — Электрон. дан. — М., 2008. — Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc — Минздравсоцразвития России. Платность медицинских услуг нарастает.

Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40−45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги Богатова Т. В., Потапчик Е. Г., Чернец В. А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С. В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО «Пробел — 2000», 2002 г. 178 с.

Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4−10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации — число койко-дней на 1 жителя — почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу 8. http://data.euro.who.int/hfadb/.

Перспективы развития ОМС и ДМС необходимо реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы — до 1,1−1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4−5 раз до 2 раз Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. — Электрон. дан. — М., 2007. — Режим доступа: http://www.webagro.net/news.php?id=72 226&cat=stat — Российское аграрное движение.

• 2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС Гришин В. В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник № 16 (443), 2 мая 2008 г. стр. 4.
• 3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей — введение накопительных счетов граждан России.
• 4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

• — государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть:
  • а) максимально конкретными,
  • б) ясными для населения,
  • в) финансово сбалансированными.

Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

• — среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный — конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;
• — люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;
• — ясность государственных гарантий обеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента. И это вполне реально.
• 5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

• — увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;
• — отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;
• — установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;
• — установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.
• — увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г. 72 стр.
• 6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:
  • — отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;
  • — переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;
  • — в первичной медико-санитарной помощи — сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.
• 7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему Гришин В. В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник № 16 (443), 2 мая 2008 г. стр. 4.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:

• -четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомним, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате Богатова Т. В., Потапчик Е. Г., Чернец В. А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С. В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО «Пробел — 2000», 2002 г. 178 с.
• 9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это, прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, — тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3−4 раза выше, чем размер страхового взноса.

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

• 10.1. Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.
• 10.2. Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т. е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.
• 10.3. Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.
• 10.4. Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.
• 10.5. Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно — существенного повышения эффективности системы ОМС¹ Решетников А. В., Алексеева В. М., Е. Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 271 с.
• 10.6. Реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.
• 10.7. Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.
• 10.8. Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого — развитие конкурентной модели страхования — то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.
• 10.9. Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ — это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи — через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.
• 11. Совершенствование деятельности медицинских организаций.
• 11.1. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80−90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).
• 11.2. Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.
• 11.3. Изменение системы оплаты труда медицинским работникам — давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5−3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.
• 11.4. Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами — предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.
• 11.5. Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Согласно перспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2005 г. до 50% в 2020 г.; медицинской помощи в дневных стационарах — с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65−70% Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. — Электрон. дан. — М., 2007. — Режим доступа: http://www.webagro.net/news.php?id=72 226&cat=stat — Российское аграрное движение.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10−20%.

Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40−45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи.

С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе — по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

В более отдаленной перспективе в России вероятен переход к медико-социальному страхованию. Необходимо отметить, что в 1994 году ВОЗ и Международное бюро труда опубликовали документ под названием «Социальное страхование здоровья. Руководство по планированию». Руководство предназначено для стран, которые рассматривают возможность введения социального страхования здоровья, вместо существующей системы здравоохранения или в дополнение к ней.

Примером страны, которая на основе обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идею социальной рыночной экономики, создала систему социального страхования здоровья, можно считать Германию.

В соответствии с Кодексом социального права Германии система социального здоровья этой страны обеспечивает населению все необходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальные услуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временной нетрудоспособности и по случаю смерти.

Право застрахованного на получение названных услуг реализуют больничные кассы. Как показывает опыт Германии, социальное страхование здоровья на основе медико-социального страхования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы, связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.

В России, формирование единой системы медико-социального страхования входило в «План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000 — 2001 гг.». Шла работа над проектом федерального закона «Об обязательном медико-социальном страховании, с 1 января 2001 года был введен единый социальный налог, консолидировавший страховые взносы по разным отраслям социального страхования, включая медицинское. Однако, окончательная реализация задуманного была практически невозможна из-за больших финансовых и организационных проблем в системе ОМС, о которых было сказано выше.