Как и кто защищает права застрахованных?

Необходимо обратить внимание на то, что понятие защита в правовом аспекте подразумевает существование двух видов действий. Первое — это охрана прав и законных интересов от посягательств, предупреждение таковых, профилактика правонарушений до того, как они состоятся. Второе — реагирование на факт нарушения (ущемления) права, направленное на его восстановление.

Понятно, что наиболее эффективной является превентивная защита прав пациентов — предупреждение случаев их нарушения. Атмосферу правовой превенции (профилактики) иногда называют диктатура закона, и, как показал опыт развитых стран, такая юридическая среда отношений гораздо более безопасна и предсказуема для граждан, чем прелагаемая некоторыми как более надежное основание для поддержания порядка в здравоохранении диктатура совести. Совесть есть далеко не у всех. Требования же закона четко сформулированы общеобязательны.

В системе ОМС защита жизненно важных интересов граждан начинается с формирования и обнародование прав и законных интересов застрахованных. Это является обязанностью и первым шагом государства, направленным на информирование всех участников рынка медико-страховых услуг о существовании определенных правил взаимных отношений. Эту работу можно назвать созданием правового пространства. Существование такового не на бумаге, а в реальной жизни является условием формирования безопасной, предсказуемой и доброжелательной среды для пациентов. Эта цель становится достижимой при наличии следующих условий:

Юридическая осведомленность со стороны всех участников ОМС, в первую очередь, медработников и пациентов;

Соблюдение чужих прав и исполнение своих обязанностей в повседневной деятельности каждым субъектом правоотношений;

Постоянный государственный и общественный контроль за реальными (а не только выявляемыми по факту обращений граждан) нарушениями прав.

Выполнение задачи формирования правового пространства ОМС лежит на Территориальных фондах ОМС и на органах управления здравоохранением субъекта Федерации.

Обязанность защиты прав и законных интересов граждан в сфере медицинского страхования законодательством возложена на страховые медицинские организации и на Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

На органы власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований возложены полномочия по контролю за реализацией конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях за счет страховых взносов.

В соответствии со статистическими данными россиянин ежегодно обращается за медицинскими услугами девять раз. Поэтому основным местом, где не только реализуются, но и нарушаются права застрахованных граждан, является медицинское учреждение. Большинство правонарушений связанно с недостаточной профессиональной компетентностью медработников, поэтому основным лицом, признанным защитить застрахованного, является руководитель (либо его заместитель) — эти действия входят в их должностные обязанности. Если проблему не удается урегулировать непосредственно в медицинском учреждении, эту работу обязан провести СМО, где застрахован гражданин. Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратится в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.

Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) — это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права и защита со стороны СМО или ТФ ОМС относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора. Если проблему всеми вышеперечисленными способами разрешить не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его прав) обратится в суд. Опыт показывает, что урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении (его руководителем и страховой компанией) занимает от нескольких минут до нескольких дней, тогда как на судебное урегулирование может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет.