Основные проявления гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М. А. Шолохова Факультет психологии

Реферат по клинической психологии

На тему: «Основные проявления гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания»

Москва 2011

Гиперкинетическое расстройство — синдром, характеризующийся нарушением внимания, двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания» (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder).

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», составляя группу «Гиперкинетические расстройства».

История изучения расстройства

За последние 100 лет было предложено множество биологических и социально-психологических теорий, объясняющих проблемное поведение при гиперкинетическом расстройстве и дефиците внимания (ГРДВ). Чтобы лучше понять современные взгляды, будет полезно проследить изменения в понимании ГРДВ, произошедшие за истекшее столетие. В течение всего этого времени система обязательного образования с ее требованиями к самоконтролю поведения во время групповых занятий заостряла внимание на детях с ГРДВ. Симптомы гиперактивности были впервые описаны как расстройство в 1902 году английским врачом Джорджем Стиллом, полагавшим, что появление симптомов вызвано слабым «тормозящим волеустремлением» («inhibitory volition») и «недостаточным моральным контролем» («defective moral control»).

Другой взгляд на ГРДВ сформировался после эпидемии энцефалита (мозговой инфекции) в 1917;1918 годах в США, вследствие которой у многих выживших детей появились разнообразные проблемы с поведением (включая раздражительность, нарушение внимания, ослабленный контроль моторики и гиперактивность). Эти и другие дети, которые перенесли мозговые инфекции, родовую травму, травму головного мозга или отравление токсинами, и у которых наблюдались проблемы с поведением, были объединены термином «дети с синдромом повреждения мозга» (brain injured child syndrome), который связывали с задержкой умственного развития. Данный термин применяли и к детям со сходным поведением, но без признаков повреждения мозга или задержки умственного развития, что привело к использованию в сороковых и пятидесятых годах терминов «минимальное повреждение мозга» и «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Эти термины предоставляли удобный способ объяснения проблем поведения физическими причинами. Но хотя отдельные виды травм головы могут вызывать ГРДВ, теория повреждения мозга была окончательно отвергнута, поскольку она могла объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения гиперкинетического расстройства и дефицита внимания.

В конце пятидесятых ГРДВ считали гиперкинезом, сопровождающимся недостаточной фильтрацией стимулов, поступающих в мозг. Это привело к использованию в диагностике термина синдром гиперактивного ребенка, при котором чрезмерная двигательная активность рассматривалась как главный признак ГРДВ. Однако скоро стало ясно, что гиперактивность — не единственная проблема. Более важным было то, что ребенок не мог регулировать двигательную активность в соответствии с ситуативными требованиями.

В семидесятых годах Вирджиния Дуглас доказала, что, помимо гиперактивности основными симптомами ГРДВ являются недостаток (дефицит) внимания и слабый контроль импульсивности. Эта теория была широко распространена и оказывала длительное влияние на определение основных диагностических критериев DSM для ГРДВ. В настоящее время слабая саморегуляция и расторможенность рассматриваются как основные нарушения при ГРДВ.

История изучения ГРДВ пополняется новыми находками и открытиями, которые изменяют и развивают существующие концепции этого расстройства.

Гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания. Общая характеристика

Термин гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) описывает детей, у которых наблюдаются постоянные и несоответствующие их возрасту симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5−2, среди детей школьного возраста — от 2 до 20%. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3−4 раза чаще, чем у девочек.

Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет), хотя диагностируются значительно позже. Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью (без признаков гиперметаморфоза) и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть. Он испытывает затруднения при необходимость сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги. Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.). С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения: трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции; интеллект, как правило, не нарушается. Почти постоянно у этих детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.

При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации. На ЭЭГ выявляются характерные для синдрома особенности.

В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве: дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.

Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12−20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность; расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15−20% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.

Синдром дефицита внимания необходимо дифференцировать от других поведенческих нарушений у детей с агрессивностью и двигательной расторможенностью, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний (например, кататоническое возбуждение с гебефренными проявлениями в поведении и др.).

Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития. Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т. п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция». В 1957 г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.

Этиологической гетерогенности гиперкинетического синдрома могут быть противопоставлены попытки современных исследователей установить его основные патогенетические звенья. Обобщение соответствующих данных было представлено в 1998 г. S. V. Faraone и J. Biederman. В процессе семейных и близнецовых исследований, а также в работах, выполненных с помощью метода приемных детей, сегреционного и молекулярно-генетического анализа, было показано, что значительную роль в развитии синдрома дефицита внимания играет генетический компонент Молекулярно-генетические исследования, в частности, дали основание предположить, что 3 гена могут увеличивать предрасположенность к синдрому: гены дофаминового рецептора D4 и D2, ген дофаминового транспортера. У детей с гиперкинетическим синдромом был установлен нейропсихологический дефицит, касающийся прежде всего исполнительных функций интеллекта и рабочей памяти: по своему типу этот дефицит сходен с таковым при лобном синдроме у взрослых. Это дало основание предположить существование дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору. Компьютерная томография подтвердила вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, как известно, богаты катехоламинами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов). Существует и катехоламиновая гипотеза синдрома, но пока прямых ее доказательств не получено.

Основные проявления гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания

Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).

Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.

Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.

Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.

Диагностика гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания

Грамотная, основательная диагностика является чрезвычайно важной предпосылкой эффективной помощи ребенку с ГРДВ. Речь идет не только о подтверждении диагноза расстройства, но и о комплексном, глубинном понимании каждой индивидуальной ситуации — без достижения этого невозможна ни одна успешная терапевтическая программа.

Диагностический процесс при ГРДВ довольно сложен, требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов. Он имеет несколько базовых целей: установление диагноза ГРДВ, выявление сопутствующих проблем и коморбидных расстройств, локализацию расстройства в биопсихосоциальном контексте жизни ребенка — в частности в контексте семьи и социальной среды — чтобы в конце концов получить целостную картину жизни ребенка. Это своего рода «разведка» — она позволяет оценить расположение сил на поле боя, внутреннюю, интраперсональную и внешнюю, интерперсональную динамику, наличие как расстройств, нарушений, психотравмирующих факторов, так и защитных, ресурсных факторов. Только при условии «ощущения» специалистом динамики ситуации, прогностической значимости различных факторов в жизни ребенка и их комплексного взаимодействия можно выстроить успешный и реалистичный план помощи, который всегда является конечным результатом хорошего диагностического процесса.

Установление диагноза и достижение понимания ситуации в парадигме биопсихосоциальной модели — не единственные цели диагностического процесса. Другой чрезвычайно важной и часто пренебрегаемой целью является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, установление партнерских отношений, общего видения проблем, целей и совместно сформированного плана действий для их достижения. Без достижения альянса с семьей терапевтические вмешательства обречены на неудачу. Вопреки тому, что налаживание отношений с семьей может казаться чем-то легким и само собой разумеющимся, именно в этой сфере чаще всего закладывается фундамент недоразумений, которые приводят к неэффективному сотрудничеству и, соответственно, отсутствию ожидаемого результата.

Сложность и многогранность ГРДВ обусловливает и диагностические трудности. Прежде всего, достоверное установление диагноза — это нелегкая задача. В отличие от других медицинских расстройств, для которых существуют четкие методы лабораторного или инструментального подтверждения, для СДВГ нет ни одного объективного метода диагностики, основным методом остается клиническое интервью. Причем в самом интервью основой для диагноза становится не прямое выявление у ребенка признаков СДВГ во время консультации, а данные анамнеза. По причине ситуативной вариабельности симптомов расстройства ребенок с СДВГ может на приеме у специалиста вести себя абсолютно адекватно, но это не исключает наличие СДВГ. Более того, нормальный ребенок при сильной усталости, долгом ожидании, плохом настроении на консультации может проявить черты гиперактивности, что увеличивает риск ошибочного выявления расстройства. В связи с тем, что при этом нарушении граница между нормальным поведением и расстройством весьма условна, устанавливать ее специалисту в каждом случае приходится «на собственное усмотрение» (в отличие от других расстройств, где все же существуют ориентиры). Таким образом, в силу необходимости принятия субъективного решения, достаточно высок риск ошибки: как невыявления ГРДВ (это особенно касается более легких, «пограничных» форм расстройства), так и выявления расстройства там, где его на самом деле нет. Причем субъективность удваивается, ведь специалист ориентируется на данные анамнеза, которые отображают субъективное мнение родителей.

Поэтому одним из основных принципов диагностики является тщательность, которая требует получения информации из нескольких независимых источников (родители, школа), а при необходимости и привлечения дополнительных методов получения более объективной информации (например, видеосъемка). В связи с тем, что ГРДВ — это пожизненное расстройство с возможными серьезными вторичными последствиями, ошибочное установление или отрицание диагноза может иметь весомые негативные последствия для ребенка. Поэтому некоторые исследователи категорично настаивают на запрете постановки диагноза ГРДВ на основе результатов 30-минутного обследования.

Однако это отнюдь не отменяет значимости выявления расстройства специалистами «первого звена», которые работают с большим количеством детей и не располагают большим количеством времени на одну консультацию. Это касается прежде всего врачей-педиатров и детских неврологов. Их роль чрезвычайно важна, ведь от своевременности диагностики и направления семьи за эффективной помощью зависит очень много. А для того чтобы заподозрить расстройство, на самом деле много времени не нужно: несколько скрининговых вопросов о наличии у ребенка поведенческих проблем, нарушения внимания и импульсивности, сведения о его успеваемости в школе и уровне двигательной активности могут оказаться достаточными. Такую же роль могут играть скрининговые опросники, которые предлагается заполнить родителям, а также информационные материалы на столиках или стендах в приемной и т. п. Очень важную роль в раннем выявлении ГРДВ играют также педагоги — в частности, воспитатели детских садов и учителя младших классов. В учебно-воспитательном учреждении не заметить ребенка с ГРДВ очень трудно, а потому важно распространять информацию об этом расстройстве именно в среде педагогов.

Следующий этап диагностики может осуществляться в рамках мультидисциплинарной команды, которая специализируется на предоставлении услуг детям с поведенческими расстройствами и их семьям. В состав такой команды должны входить, по меньшей мере, два специалиста — психиатр и психолог.

Этапы диагностического процесса

1. Детский психиатр: клиническое интервью с родителями и ребенком.

2. Применение диагностических опросников.

3. Психолог: нейропсихологическое обследование.

4. Получение информации от учителей (с помощью опросников и непосредственно в беседе).

При необходимости: дополнительные обследования педиатра/невролога, других специалистов, инструментальные и лабораторные исследования с целью дифференциальной диагностики и др.

С клинической точки зрения базовый метод диагностики ГРДВ — клиническое интервью с родителями и ребенком. Интервью должно осуществляться согласно современным стандартам интервьюирования в детской психиатрии. Его специфическими особенностями должно быть исследование наличия основных симптомов ГРДВ, их проявлений в разных средах и последствий в разных сферах жизни ребенка. При этом важно также выяснить историю развития ребенка, время появления симптомов и их изменение в процессе возрастного развития ребенка. В связи с высоким индексом коморбидности при ГРДВ необходимо активно искать симптомы сопутствующих расстройств — и часть клинического интервью должна быть направлена на исследование возможного наличия других проблем. При сборе анамнеза важно учесть как можно больше аспектов жизни и развития ребенка — в частности, исследовать ситуацию в школе, социальное, речевое, интеллектуальное развитие, сильные стороны ребенка, увлечения и т. п. В разговоре с родителями об имеющихся поведенческих трудностях ребенка неизбежно обнаруживается их собственное восприятие этих проблем, значение, которое они им придают, способы преодоления и т. д. С клинической точки зрения это очень важные аспекты, которые должны быть тонко исследованы без обвинения и осуждения родителей. Стиль воспитания в семье, типичные реакции родителей на нарушение поведения, отличия во взаимодействии ребенка с матерью и отцом, атмосфера отношений с ребенком в целом являются важными сферами исследования (во время интервью применяется как метод опроса, так и метод непосредственного наблюдения).

Не менее значимой сферой исследования является семейная ситуация — в частности уровень стресса у родителей, их личностные качества, возможное наличие проблем в сфере психического здоровья (ГРДВ, депрессия и др.), качество супружеских отношений, наличие социальной поддержки, ситуация других детей в семье, социально-экономический статус семьи и др. Клиницисту важно помнить, что некоторые из этих сфер особенно деликатны и родители могут скрывать определенную важную информацию (например, наличие в семье алкоголизма, случаев психиатрических заболеваний и т. п.) Эти сферы следует затрагивать с осторожностью, учитывая степень доверия со стороны родителей и объясняя, зачем эти вопросы задаются и почему эти знания так важны в плане эффективной помощи ребенку. Важно помнить, что не обо всем родители могут свободно говорить в присутствии ребенка, поэтому интервью структурируется так, что его вторая часть происходит с родителями наедине, когда ребенок идет на психологическое тестирование к психологу. Возможны различные варианты очередности опроса (например, сначала обследуется вся семья вместе, затем ребенок и родители по отдельности, или же сначала родители, затем все вместе и т. д.) Формат должен быть гибким в зависимости от каждого индивидуального случая.

Во время интервью необходимо пообщаться и с самим ребенком — как для исследования психического статуса, так и для того, чтобы узнать больше о личности ребенка, его самооценке, восприятии своих проблем, ситуации в семье, школе, его увлечениях, мечтах и т. д. Такое интервью не должно превращаться в допрос ребенка, оно требует умений и опыта, и, как часто говорят, находится на грани между «наукой и искусством». В процессе разговора с ребенком важной задачей является установление с ним отношений сотрудничества, доверия. Это нелегкая задача, если учесть, что часто ребенок подавлен опытом негативного отношения со стороны взрослых и настроен только на очередную порцию обвинений и критики. Ребенок нуждается в ощущении, что в него верят, его не судят, понимают, хотят помочь. Поэтому такое интервью неизбежно содержит психотерапевтический компонент. Вдобавок, если родители видят положительное отношение специалиста к ребенку, это может послужить для них моделью, примером взаимодействия, ведь зачастую выраженные поведенческие проблемы мешают родителям видеть в ребенке положительные стороны. А хорошая диагностика помогает увидеть ребенка всесторонне.

По завершении первого интервью родителям обычно даются предназначенные для них опросники, касающиеся симптомов ГРДВ. Подобные формы позволяют системно опросить родителей обо всех симптомах, оценить степень выраженности проблем (что дает также возможность для сравнения и мониторинга эффективности терапии), а также сэкономить определенное время на интервью. Вместе с тем это является элементом психологического обучения и привлечения обоих родителей, Однако по поводу применения опросников существует и ряд серьезных предостережений, в частности, ни в коем случае нельзя ставить диагноз исключительно на основе приведенных в них данных, важно уточнить уровень понимания родителями вопросов, попросить их дать конкретные примеры симптомов, которые они отметили, и др.

Золотым правилом в диагностике СДВГ является подтверждение наличия расстройства по меньшей мере из двух независимых источников. Поэтому следующим, абсолютно необходимым диагностическим этапом является получение информации из школы от учителей. Цель данного этапа заключается не только в выявлении самого расстройства, но и в оценке ситуации в школе, успеваемости ребенка, его поведения, отношений с ровесниками и учителями, а также и характеристик самой школы, учителей, социальной среды и др. Обычно родителей просят передать учителям опросник Вандербильта, просьбу написать письменную характеристику на ребенка, а также попросить разрешения пообщаться с учителем по телефону. В сложных случаях, в частности при выраженном конфликте между родителями и учителями, может возникнуть необходимость прямого обращения специалиста клиники в школу, непосредственной встречи. Анализ данных из школы обычно производится при следующей встрече с родителями. Впрочем, желательно по возможности провести и непосредственный разговор с учителем по телефону или при встрече. Вовлечение учителей в диагностический процесс крайне необходимо, поскольку они являются чрезвычайно важными партнерами в помощи ребенку, и без их понимания проблем, конструктивного сотрудничества с родителями и мотивации к помощи достичь реальных изменений очень трудно.

В сомнительных, «пограничных» случаях, когда мнения родителей и специалистов по поводу наличия у ребенка расстройства различаются, имеет смысл видеосъемка и ее анализ (запись поведения ребенка на уроке и т. п.).

Для всех детей с ГРДВ, имеющих проблемы со школьной успеваемостью, необходимым элементом диагностического процесса становится нейропсихологическое обследование, целью которого являются установление уровня интеллектуального развития ребенка, а также выявление часто сопутствующих нарушений школьных навыков — чтения, письма, счета. Выявление этих расстройств важно и в плане дифференциальной диагностики, ведь при условии сниженных интеллектуальных возможностей вообще или специфических трудностях в учебе в частности нарушения внимания ребенка на уроках могут быть вызваны не ГРДВ, а несоответствием программы уровню способностей ребенка.

Базовое педиатрическое и неврологическое обследование целесообразно в связи с необходимостью исключения «ГРДВподобного» синдрома, обусловленного соматическими и неврологическими расстройствами. Важно помнить, что нарушения поведения и внимания у детей могут быть вызваны любыми общими соматическими заболеваниями — такими, как анемия, гипертиреоз, а также всеми расстройствами, которые служат причиной хронический боли, зуда, физического дискомфорта. Причиной «псевдо — ГРДВ» могут быть и побочные действия определенных лекарств (например, дифенил, фенобарбитал), а также целый ряд неврологических расстройств (эпилепсия с абсансами, хорея, тики и многие другие). Если врач подозревает медицинскую причину, то может понадобиться дополнительное инструментальное, лабораторное обследование состояния здоровья ребенка (например, электроэнцефалография для исключения эпилепсии). Согласно современным рекомендациям экспертов и диагностических протоколов проведение обязательных инструментальных обследований детям с ГРДВ (в частности электроэнцефалограммы, компьютерной томографии и др.) не показано. Вопреки тому, что у таких детей на ЭЭГ часто регистрируются некоторые нарушения, они не являются специфическими исключительно для ГРДВ, следовательно, их наличие или отсутствие не может быть основанием для установления или неустановления диагноза ГРДВ, а также для прогноза. Согласно выводу Американской академии неврологии и Американского общества клинической нейрофизиологии, «электроэнцефалография не имеет клинического значения ни в установлении диагноза ГРДВ, ни в планировании лечения». Конечно, это не касается тех случаев, когда есть подозрение на эпилепсию и ЭЭГ абсолютно целесообразна.

Проблемы ребенка могут быть обусловлены также наличием сенсорных расстройств, и здесь базовое педиатрическое обследование важно для выявления нарушений зрения или слуха, которые, будучи выраженными в незначительной степени, могут неадекватно диагностироваться. Педиатрическое обследование целесообразно и в связи с необходимостью оценки общего соматического состояния ребенка, выявления возможных противопоказаний относительно применения отдельных групп медикаментов, которые могут назначаться детям с ГРДВ.

Что же касается непосредственно установления диагноза СДВГ, то здесь обязательным правилом должно быть соблюдение диагностических критериев. Использование критериев гарантирует тщательность диагностического процесса и предотвращает появление диагностических ошибок, последствия которых могут оказаться очень серьезными.

Риск ошибок при диагностике очень высок и обусловливается целым рядом факторов:

Симптомы ГРДВ характеризуются чрезмерным и несоответствующим возрасту выражением типичного поведения ребенка, зачастую сложно установить границу между расстройством и вариантом темперамента.

Наблюдается ситуативная вариабельность симптомов и в определенной среде (в частности на консультации у врача) они могут не проявляться.

Диагноз ГРДВ устанавливается на основе подтверждения существования симптомов расстройства родителями и учителями — соответственно высок риск субъективности в оценке.

Отсутствуют инструментальные методы подтверждения ГРДВ, также нет патогномонических симптомов.

Нарушение внимания, импульсивность и гиперактивность могут быть неспецифическими проявлениями других психиатрических и соматических расстройств.

Существует множество мифов об ГРДВ и противоречивых подходов в отношении его диагностики и лечения.

С целью снижения риска ошибок введены определенные диагностические критерии.

Диагностические критерии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания по диагностической системе DSM-ІV:

Для установления диагноза СДВГ необходимо пользоваться следующими критериями (А+Б+В+Г+Д):

А. У пациента имеются симптомы нарушения внимания или гиперактивности — импульсивности (или же обеих) по меньшей мере на протяжении 6 месяцев, и эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к серьезным нарушениям функционирования:

(A1) Нарушение внимания — должны присутствовать, по меньшей мере, шесть из следующих симптомов:

а) часто не в состоянии сосредоточиться на деталях или делает ошибки по невнимательности при выполнении школьных заданий или при другой деятельности;

b) часто возникают проблемы с удержанием внимания на задании или игре;

c) часто возникают проблемы с организацией деятельности и выполнения заданий;

d) часто неохотно приступает к деятельности, которая требует продолжительного сосредоточения внимания (например, выполнение заданий на уроке или домашних заданий) или избегает ее;

e) часто теряет или забывает вещи, необходимые для выполнения заданий или другой деятельности (например, дневник, книги, ручки, инструменты, игрушки);

f) легко отвлекается на посторонние раздражители;

g) часто не слушает, когда к нему обращаются;

h) часто не придерживается указаний, не выполняет до конца или же в надлежащем объеме поручения, домашнее задание или другую работу (но не из протеста, упрямства или неспособности понять указание/задание);

i) забывчив в повседневной деятельности.

(A2) Гиперактивность-импульсивность — должны присутствовать, по меньшей мере, шесть из следующих симптомов:

Гиперактивность:

a) не может усидеть на месте, постоянно двигается;

b) часто покидает свое место в ситуациях, где нужно сидеть (например, на уроке и т. п.);

c) много бегает и «все переворачивает» там, где этого делать не следует (у подростков и взрослых эквивалентом может быть ощущение внутреннего напряжения и постоянная потребность двигаться);

d) не способен тихо, спокойно играть или же отдыхать;

e) действует словно «заведенный» — как игрушка с включенным «моторчиком»;

f) слишком много говорит.

Импульсивность:

g) часто говорит преждевременно, не дослушав вопрос до конца;

h) нетерпелив, часто не может дождаться своей очереди;

i) часто прерывает других и вмешивается в их деятельность/разговор.

Б. Симптомы расстройства (по крайней мере, некоторые) присутствовали в возрасте до 7 лет.

В. Симптомы должны проявляться, по меньшей мере, в двух разных средах (школа, дом, игровая площадка и т. п.).

Г. Расстройство приводит к значительным проблемам в социальной, учебной и профессиональной (для взрослых) сферах.

Д. Эти симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим заболеванием.

В зависимости от соответствия критериям группы, А выделяют три клинических подвида ГРДВ, которые кодируются следующим образом:

314.01 ГРДВ, комбинированный тип: если на протяжении последних 6 месяцев одновременно присутствуют и проявляются критерии А1 и А2.

314.00 ГРДВ с доминирующим дефицитом внимания: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А1.

314.00 ГРДВ с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А2.

гиперкенетический синдром внимание дефицит

Лечение

Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (ритилин), пемолин (цилерт), дексадрин. Рекомендуется использовать препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум, ноотропы, витамины группы В и др.), улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.) в сочетании с этаперазином, сонапаксом, тераленом и др.

Лечение ГРДВ должно быть комплексным и учитывать индивидуальные особенности каждого ребенка. Эффективная помощь невозможна без толерантного и компетентного отношения к таким детям родителей и социума, а, следовательно — без целостной системы психообразования на микрои макросоциальном уровнях.

В процессе проведения психообразовательной программы с каждым из ее участников (с ребенком, его родителями, воспитателями, учителями) должно обсуждаться видение ситуации, их представление о том, что происходит. Исходя из полученной информации, может планироваться дальнейший комплекс психосоциальных вмешательств.

Таким образом, содержанием психообразовательной работы может быть: 1) предоставление в доступной форме информации о причинах и характере расстройства у каждого конкретного ребенка;

2) объяснение необходимости вовлечения как можно большего количества людей из ближайшего окружения ребенка в программу психосоциальных вмешательств;

3) совместная разработка: первоначально — плана психосоциального вмешательства, в случае его неэффективности — плана лечения;

4) информирование родителей и учителей об интервенциях, которые могут потребоваться от них в повседневном общении с ребенком;

5) снабжение родителей и учителей материалами «самопомощи»;

6) содействие развитию сети оказания самопомощи (группы для детей, группы для родителей). В целом задачу следует сформулировать как создание целостной системы охраны психического здоровья детей с особыми потребностями, связанными с дефицитом внимания и гиперактивностью.

Психосоциальные вмешательства для детей с дефицитом внимания и гиперактивностью и членов их семей предполагают ряд обязательных модулей:

а) обучение родителей и обеспечение проведения эффективных поведенческих вмешательств в семье;

б) обучение учителей, воспитателей дошкольных учреждений и обеспечение эффективных поведенческих вмешательств в детском саду или школе;

в) когнитивно-поведенческая терапия ребенка;

г) педагогическая коррекция, направленная на предупреждение формирования нарушений специфических задержек развития школьных навыков (чтения, письма, счета).

Помимо установления контроля над базовыми симптомами ГРДВ целями психосоциальных вмешательств являются: устранение у ребенка коморбидной аффективной и тревожно-фобической симптоматики, предупреждение формирования нарушений специфических задержек развития школьных навыков (чтения, письма, счета), химической зависимости, формирования оппозиционного или антисоциального поведения и обеспечение максимально возможной школьной, семейной и социальной адаптации.

Заключение

Ребенок с дефицитом внимания и гиперактивностью нуждается в помощи в тех сферах жизни, которые страдают из-за трудностей с концентрацией внимания, гиперактивности или чрезмерной импульсивности.

Диагноз гиперкинетического расстройства не является приговором. Он всего лишь означает, что ребенок с таким расстройством способен достичь тех же целей в жизни, что и его здоровые ровесники, но для этого придется приложить значительно больше усилий как самому ребенку, так и его взрослому окружению.

Поскольку расстройство имеет биологическую почву, оно может поддаваться медикаментозной коррекции, что значительно облегчает функционирование ребенка. Гиперкинетическое расстройство — это хроническое заболевание. Симптомы его проявляются годами, ни один вид лечения и коррекции не способен полностью их устранить, однако взаимосотрудничество медицинских специалистов, родителей, воспитателей и учителей может способствовать значительному их снижению и улучшению состояния ребенка.

Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания нуждаются в более широкой помощи, чем может предложить современная детская психиатрическая служба с ее традиционно бедным для нашей страны спектром услуг.

1. Эрик Мэш, Дэвид Вольф, Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка, 511 стр., 2003 г.

2. Романчук О. И «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей», Пер. с украинского. — М.: Генезис, 2010 г.

3. Гиперкинетическое расстройство (введение в проблему), И. А. Марценковский, О. В. Ткачева, И. И. Марценковская, Я. Б. Бикшаева, Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, Газета «Новости медицины и фармации», Психиатрия (303), 2009 (тематический номер) / В помощь психиатру.