Клиренс тиамазола не изменяется у пациентов со снижением функции почек, но замедляется убольных с печеночной недостаточностью. Продолжительность действия препарата до 40 ч. Пропилтиоурацил также практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, пик концентрации приходится на 1 ч после всасывания и зависитот дозы препарата, период полувыведения находится в диапазоне от 1 до 2 ч и не зависит от почечнойили печеночной функции, тяжести тиреотоксикозаили возраста пациента. Пропилтиоурацил на80−90% связывается с белками плазмы и ионизируется при физиологической рН.
Это свойство имеетзначение при терапии беременных и кормящих, таккак концентрация свободного пропилтиоурацила вплазме низкая, а ионизированный препарат не может пройти через биологические мембраны, в томчисле через плаценту. Продолжительность действияпрепарата около 12−24 ч, применяют в дозе 400−600 мг/сут каждые 6−8 ч [12]. Ключевой механизм действия тионамидов заключается втом, что, попадая в щитовидную железу, они подавляют действие тиреоиднойпероксидазы, ингибируют окисление йода, йодированиетиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. С чем связано то, что у небольшой части пациентов после годичногокурса тиреостатической терапии развивается ремиссия, невполне понятно.
По одной из версий, эти препараты все-такиобладают неким влиянием на собственно аутоиммунныйпроцесс, в частности, было показано, что тионамиды влияютна активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счетуменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е2, IL-1, IL-6 и продукцию тироцитами белковтеплового шока. С другой стороны, эти эффекты могут бытьопосредованы ликвидацией тиреотоксикоза, которую обеспечивают тиреостатики. Так или иначе, примерно у 25%пациентов при исходно небольшом зобе и нетяжелом тиреотоксикозе спустя год тиреостатической терапии можно ожидать развития спонтанной иммунологической ремиссиизаболевания и сохранения эутиреоидного состояния послеотмены препаратов [8]. Если пациенту планируется проведение курса тиреостатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30−40 мг тиамазола (на 1−2 приема). Вначале лечения удобнее пользоваться препаратами, содержащими большую дозу тиамазола в одной таблетке (Тирозол-10).На фоне такой терапии спустя 4−6 нед. у 85% пациентов стиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого являетсянормализация уровня свободного Т4 и Т3. Уровень ТТГ можетеще долго оставаться сниженным.
На период до достиженияэутиреоза, а зачастую и на более длительный срок большинству пациентов целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин — 120 мг/сут, атенолол — 100 мг/сут). Посленормализации уровня свободного Т4 пациенту начинаютснижать дозу тиреостатика и примерно через 2−3 нед. переходят на прием поддерживающей дозы (5−15 мг в день). Далеепациент может вестись на одном только тиреостатике подежемесячным контролем функции щитовидной железы и необходимой коррекцией его дозы (титрационный режим или схема ≪блокируй≫). При сложностях поддержания стойкого эутиреоза, атакже при невозможности столь частого контроля пациентаможет быть назначена т. н. схема ≪блокируй и замещай≫, когдак относительно большой дозе тиреостатика (10−5 мг тиамазола), которая надежно блокирует щитовидную железу, добавляется заместительная терапия препаратами левотироксина (L-T4) (50−5мкг). Схема ≪блокируй и замещай≫ проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукциютиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращенийтиреотоксикоза.
Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ. Вопреки бытующим представлениям тиамазол и ПТУ сами посебе не обладают т. н. ≪зобогенным≫ эффектом. Увеличениеразмера щитовидной железы на фоне их приема закономерно развиваетсялишь при развитии медикаментозного гипотиреоза, который можно легко избежать, назначив левотироксин врамках схемы ≪блокируй и замещай≫.Поддерживающая терапия ≪блокируй и замещай≫ (10−15мг тиамазола и 50−75 мкг L-T4) продолжается 12−18 мес. Дальнейшее увеличение объема щитовидной железы на фоне проводимойтерапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде щитовидной железы)
существенно снижает шансы на успех лечения. Очень редким (0,06%), но грозным осложнением тионамидов является агранулоцитоз, казуистически редко — изолированная тромбоцитопения. Рецидив тиреотоксикоза после окончания курсалечения тиреостатикаминаиболее часто развивается в течение первого года после их отмены [8]. 3.
2.Оперативное лечение
По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом-131, является удаление большей части щитовидной железы, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой, что наиболее принципиально, исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза
С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка не более 2 мл. С функциональной точки зрения такая операция по своей сути тождественна тиреоидэктомии. Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза (не менее 15%), а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза (не менее 80%). При выполнении частичных резекций щитовидной железы в организме, по сути дела, остается ≪мишень≫ для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы. Таким образом, полеоперационный гипотиреоз в настоящее время (при наличии доступных синтетических препаратов L-T4 и эффективных методов контроля компенсации гипотиреоза) перестал рассматриваться как осложнение оперативного лечения Базедовой болезни, а является егоцелью. На фоне приема адекватной заместительной дозы L-T4, которая обеспечивает стойкое поддержание нормального уровня ТТГ, подавляющее большинство пациентов не предъявляет жалоб и не имеет никаких ограничений в образе жизни [8]. 3.
3.Терапия радиоактивным йодом
Показаниями к терапии радиоактивным йодом являются: неэффективность консервативной терапии болезни Грейвса, рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения, невозможность проведения длительной консервативной терапии из-за аллергии, лейкопении, наличия выраженных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЖ, невозможность проведения хирургического лечения, токсическая аденома либо многоузловой токсический зоб [6] .Многочисленные исследования доказали, что лечение радиоактивным йодом не повышает риск возникновения лейкоза, рака ЩЖ и других органов [13, 16]. После лечения радиоактивным йодом возможно усугубление течения эндокринной офтальмопатии, поэтому тяжелое течение офтальмопатии может быть противопоказанием к такому методу лечения. Другим частым побочным эффектом является транзиторный тиреотоксикоз в первые несколько недель после терапии радиоактивным йодом вследствие высвобождения тиреоидных гормонов из разрушенных фолликулов ЩЖ [17]. Абсолютными противопоказаниями к лечению радиоактивным йодом следует считать беременность и лактацию. Серьезной проблемой отечественной эндокринологии является фактическое отсутствие в распоряжении эндокринологов такого прекрасного метода лечения ББ, как йод-131.Вывод по Главе 3Таким образом, проведя анализ возможных методов терапии Базедовой болезни мы убедились, что на сегодняшний день идеального метода лечения данной патологии не существует. Медикаментозная терапия остается основным методом коррекции в странах Европы, в Японии, в то время как в США же главным методом лечения, в том числе у детей, в течение нескольких десятилетий остается радиойодтерапия. Поэтому лечение каждого конкретного пациента должно подбираться индивидуально. Заключение
Проведя анализ медицинской литературы, мы изучили особенности такого важного не только в медицинской, но и социальной сфере (из-за того, что болеют лица трудоспособного возраста) заболевания, как Базедова болезнь. Полученные знания, безусловно, пригодятся нам в дальнейшей практической работе и позволят оказывать более квалифицированную помощь пациентам с данной патологией.
Список литературы
Калинин АП. Диффузный токсический зоб у мужчин. Информационное письмо для эндокринологов, терапевтов, хирургов. М., 1994. 14 с. Клинические особенности диффузного токсического зоба у мужчин/ Романчишен А. Ф. и др.//Эндокринная хирургия.-2013.-№ 4.-С.19Клиническая эндокринология: Руководство для врачей/ Под ред. Е. А. Холодовой.
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.-С.77−90Лысенко И. М. Заболевания щитовидной железы. Диффузный токсический зоб//Охрана материнства и детства.-2007.-№ 2−10.-С. 32. Натаров В. В., Цариковская Н. Г., Караченцев Ю. И., Чапай И. И. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба улиц пожилого и старческого возраста// 2-й Всерос. Съезд эндокринологов: тез. докл.
Челябинск, 1991.-С.
278.Петунина H.А., Трухина Л. В. Болезни щитовидной железы. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-С.98−100.Сальменбаева Г. К. Особенности диагностики, клиники оперативного лечения диффузного токсического зоба:
Автореф. дис. канд. мед. наук.
Нижний
Новгород, 2009.-С.
2.Фадеев В. В. Диагностика и лечение болезни Грейвса// Медицинский совет.-2014.-№ 4.-С. 44−47.Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-С. 370Barbesino G, Tomer Y. Clinical utility of TSH receptor antibodies// J. Clin. Endocrinol. Metab., — 2013.-Jun, 98(6).-P.
2247.Bartalena L. D iagnosis and management of Graves disease: a global overview// Nat Rev Endocrinol.,-2013 Dec, -Vol. 9(12).-P. 726.
F umarola A., Di Fiore A., Dainelli M., Grani G., Calvanese A. M edical treatment of hyperthyroidism: state of the art. //E xp Clin Endocrinol Diabetes.
— 2010, Nov.-Vol. 118 (10).-P. 679. Franklyn J.A., Maisonneuve P., Sheppard M., Betteridge J., Boyle P. C ancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study// Lancet.-1999.-Vol. 353-P. 2112. Koenig R.J. Regulation of type I iodothyronine deiodinase in health and disease// Thyroid.- 2005 -Vol.
15.-P.
838.Mitsiades N., Poulaki V., Tseleni-Balafouta S. et al. F as ligand expression in thyroid follicular cells from patients with thionamide-treated Graves' disease// Thyroid.- 2000.-Vol. 10.-P. 530. Ron E., Doody M.M., Becker D.V. et al. C ancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism. C
ooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group.// JAMA.- 1998.-Vol. 280.-P. 347−355.Tamagna E., Levine G.A., Hershman J.M. Thyroid hormone concentrations after radioiodine therapy for hyperthyroidism.// J Nucl Med.-1979. 20.-P. 387. W ang P.W., Luo S.F., Huang B.Y. et al. D epressed natural killer activity in Graves' disease and during antithyroid medication// Clin Endocrinol (Oxf).- 1988.-Vol.
28.-P. 210. Weetman A.P. Autoimmune thytoid disease: propagation and progression // Eur. J. E ndocrine. 2003. — V ol. 14. — P.
1.Zantut-Wittmann D.E., Tambascia M.A., da Silva Trevisan M.A. et al. A ntithyroid drugs inhibit in vivo HLA-DR expression in thyroid follicular cells in Graves' disease// Thyroid.- 2001.-Vol. 11.-P. 577.
