Грудное вскармливание. 
особенности грудного вскармливания у недоношенных детей

3.Положение ребёнка во время кормления грудью: правильное (а) и неправильное (б)Если не соблюдено хотя бы одно из описанных выше правил, сосание не будет эффективным. В этой ситуации следует извлечь сосок изо рта ребёнка и повторить все манипуляции ещё раз. Необходимо, чтобы медицинские работники проконтролировали, что ребёнок приложен к груди правильно и женщинаусвоила все необходимые правила. Сосание эффективно, если ребёнок производит медленные глубокие сосательные движения с паузами, слышно, как он глотает, у него не втягиваются щёки, он выглядит спокойным. Обычно длительность сосания составляет около 20−30 мин. Из-за неправильного прикладывания к груди ребёнок может причинить физическую боль матери и повредить сосок. Если ребёнок неправильно приложен к груди, это может бытьвесьма болезненным для матери. Пытаясь добраться до молока, младенец старательно сосёт, втягивая и выталкивая сосок. При таком длительном сосании травмируется кожа соска и появляются трещины. Ребёнок неэффективно отсасывает грудное молоко. Если ребёнок неправильно приложен к груди, он сосёт неэффективно. В результате:

молочные железы нагрубают;

— младенец становится неудовлетворённым, часто плачет. Если рефлекс окситоцина работает хорошо, ребёнок может получать достаточное количество молока в течение нескольких недель путём неэффективных, зато частых кормлений, но это измучает его мать;

— ребёнку может не хватать молока. В этой ситуации он может быть сильно расстроен и вообще отказаться от кормления. При этом часто нарушается прибавка в весе — вес не прибавляется или отмечается его отрицательная динамика;

— если молоко не отсасывается, молочные железы начинают вырабатывать меньшее количество молока, и его действительно становится недостаточно. ОБУЧЕНИЕ МАТЕРИ ТЕХНИКЕ КОРМЛЕНИЯ РЕБЕНКА ГРУДЬЮЦель:

• обеспечить длительное и эффективное грудное вскармливание;

• обеспечить инфекционную безопасность во время кормления грудью;

• создать ребенку комфортное состояние во время кормления. Показания: оптимальное удовлетворение физиологической потребности в пище. Противопоказания: относительные и абсолютные со стороны матери и ребенка. Оснащение:

• косынка, маска;

• мыло, полотенце;

• пеленка;

• стерильная посуда для сцеживания грудного молока;

• скамеечка под ногу матери;

• набор для пеленания;

• стерильное растительное масло;

• ватные жгутики. Последовательность действий и их обоснование 1. Поздоровайтесь с мамой, поинтересуйтесь, как она кормит ребенка грудью — Расположите женщину к себе, вселите в нее уверенность в успешном грудном кормлении 2. Объясните маме преимущества естественного вскармливания, основные правила кормления грудью, обоснуйте их — В действительности у женщин обычно нет недостатка в молоке, а есть недостаток осознания необходимости и важности кормления грудью 3. Спросите, хочет ли мать, чтобы вы помогли ей в кормлении ребенка грудью. Посмотрите, как она кормит ребенка, и решите, правильно ли она это делает — Матери и ребенку требуется помощь в кормлении грудью, так как, если ребенок неправильно берет грудь, возникает целый ряд проблем4. Дайте матери следующие рекомендации по кормлению грудью: • Тщательно вымойте руки с мылом — Для профилактики заболеваний ребенка и молочной железы матери • Сядьте или лягте в удобном положении, расслабьтесь, можете положить ребенка на подушку — Это благотворно отражается на выделении молока (под влиянием гормона гипофиза — окситоцина, на секрецию которого влияют мысли и настроение матери) • Правильно приложите ребенка к груди, при этом:

голова и туловище находятся на одной прямой линии;

— ребенок лицом и всем телом повернут к вашей груди, его живот напротив вашего живота;

— туловище ребенка прижато к вашему телу;

— поддерживайте его снизу, если ребенок новорожденный, или сзади за плечи, но не за затылок, его голова должна свободно слегка откидываться назад Данные манипуляции необходимы, чтобы во время кормления ребенку не нужно было поворачивать или наклонять голову• Подавая ребенку грудь, слегка поддерживайте ее 4-мя пальцами снизу, а большим пальцем — сверху не слишком близко к соску — Чтобы не затруднять отток молока • Прикоснитесь соском к губам ребенка (лучше к верхней губе) — Для стимуляции рефлекса захватывания • Когда ребенок широко откроет рот, направьте сосок к небу ребенка и приложите его к груди так, чтобы он захватил не только сосок, но и ареолу, больше снизу. При этом его нижняя губа вывернута наружу, а подбородок прилегает к груди — Перистальтические волны языка выжимают молоко из млечного синуса, который находится под ареолой, в рот ребенка. Сосок в этом случае касается неба ребенка, что стимулирует сосание • Можете не поддерживать рукой грудь во время сосания, так как носовые ходы, как правило, грудью не закрываются, и дыхание ребенка достаточное — Чтобы не сдавливать пальцами протоки молочной железы • Наблюдайте, как ребенок сосет: если ему молока достаточно, он делает медленные глубокие сосательные движения, слышно, как он глотает молоко, щеки его при сосании не втягиваются, а в конце кормления ребенок расслаблен и доволен — Для профилактики недокорма и гипогалактии • Дайте ребенку возможность сосать столько, сколько он захочет (обычно кормление длится от 15−20 до 30 мин). Если у «ленивого сосуна» преждевременно забрать грудь, он может не получить позднего молока, необходимого ему для нормального роста — Причиной возникновения трещин и воспаления сосков является сосание в неправильном положении, а не продолжительное сосание. «Позднее молоко» содержит больше жиров, в то время как серое и водянистое «раннее молоко» содержит больше белков, витаминов, микроэлементов, лактозы и воды • Кормите ребенка по его требованию, без ночного перерыва, т. е. 7−12 раз в сутки и более — Частое прикладывание ребенка к груди, кормление в ночное время способствуют выработке молока (рефлекс секреции молока или рефлекс гормона гипофиза — пролактина, который вырабатывается в ночное время)• Следующее кормление прикладывайте ребенка к другой груди — Это предупреждает застойные явления в молочной железе • Сцеживайте остатки молока из груди только по необходимости. Как правило, при кормлении ребенка по его требованию необходимость в сцеживании не возникает • Это необходимо для исключения нагрубания молочной железы.

• Для кормления недоношенного или больного ребенка.

• Во время болезни матери, при выходе ее на работу или учебу • Не мойте грудь перед каждым кормлением, достаточно принимать душ 1−2 раза в день и менять ежедневно нижнее белье — Частое мытье груди особенно с мылом:

удаляет натуральную смазку, которую вырабатывают железы Монтгомери, с кожи сосков и ареолы;

— способствует образованию трещин и воспалению сосков. КОРМЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА ЧЕРЕЗ ЗОНДЦель: обеспечить новорожденного ребенка необходимым количеством пищи, когда естественное питание через рот невозможно. Показания:

• невозможность естественного кормления через рот;

• отсутствие сосательного и глотательного рефлекса. Противопоказания:

• крайне тяжелое состояние ребенка;

• глубокая недоношенность с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением ЦНС. Оснащение:

• резиновые перчатки;

• косынка, маска;

• отмеренное необходимое количество молока на одно кормление, подогретое до температуры 37−38 °С;

• стерильный желудочный катетер (зонд);

• зажим;

• пинцет в крафт-пакете;

• стерильный шприц 20 мл;

• лоток для оснащения;

• лоток для использованного оснащения;

• электроотсос или резиновая груша;

• кислородная маска с системой обеспечения подачи кислорода;

• стерильный материал (марлевые салфетки) в биксе или крафт-пакете;

• пеленки;

• емкость с дезраствором для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения. Обязательные условия: размер желудочного катетера зависит от массы тела ребенка:

• масса менее 1000 г — № 4 носовой или № 6 ротовой;

• масса 1000−2500 г — № 6 носовой и ротовой;

• масса более 2500 г — № 6 носовой или № 10 ротовой. Недоношенному новорожденному ребенку до и после кормления необходимо провести кислородотерапию с целью профилактики приступов апноэ. Этапы и их обоснование:

Подготовка к манипуляции1. Объяснить маме/родственникам цель и ход проведения манипуляции — Обеспечение права родителей на информацию2. Подготовить необходимое оснащение — Обеспечение четкости выполнения манипуляции3. Надеть косынку, маску. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки — Обеспечение инфекционной безопасности4. Уложить ребенка на бок с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика — Предупреждение аспирации5. Провести санацию носовых ходов и полости рта — Предупреждение аспирации

Выполнение манипуляции1. Положить на грудь ребенку стерильную пеленку — Предупреждение контакта катетера с нестерильным бельем ребенка2. Распечатать упаковку с катетером, предварительно проверив герметичность упаковки и срок годности катетера — Обеспечение инфекционной безопасности3. Измерить глубину введения катетера от мочки уха до кончика носа и от кончика носа до конца мечевидного отростка.

Сделать метку. Примечание: можно измерить глубину введения катетера следующим образом: от кончика носа за ухо и до верхнего края грудины — Обеспечение введения катетера в желудок4. Присоединить к зонду шприц и проверить его проходимость, пропустив через него воздух. Примечание: следить, чтобы свободный конец катетера был постоянно зафиксирован рукой — Обеспечение эффективности проведения манипуляции5.

Удалить поршень из шприца. Поместить шприц в левую руку и пропустить присоединенный катетер между указательным и средним пальцами левой руки, расположив его слепым концом вверх. Заполнить шприц на 1/3 объема грудным молоком — Предупреждение истечения молока из катетера при дальнейшем его заполнении6. Взять слепой конец зонда в правую руку и, осторожно опуская его вниз, заполнить молоком (до появления первой капли молока из отверстия в области слепого конца зонда) — Вытеснение воздуха из катетера предупреждает попадание воздуха в желудок малыша7. Вернуть зонд в левую руку в исходное положение — Обеспечение эффективности выполнения манипуляции

Примечание: во время заполнения зонда молоком следить, чтобы слепой конец зонда постоянно был поднят вверх8. Зажать катетер зажимом на расстоянии 5−8 см со стороны шприца. Кольцо зажима поместить на большой палец левой руки — Исключение вытекания из катетера молока Предупреждение соскальзывания катетера со шприца9. Правой рукой взять зонд на расстоянии 7−8 см от слепого конца. Смочить его в молоке. Влажный зонд легче ввести — Предупреждение травмирования слизистых оболочек -10.

Вставить зонд через нос по нижнему носовому ходу или рот по средней линии языка до отметки (при введении зонда не прилагать усилий и следить, нет ли одышки, цианоза и т. п.) — Исключение попадания зонда в дыхательные пути11. Присоединить шприц к катетеру, проверить фиксацию и попытаться отсосать содержимое. Если при этом будет получено содержимое желудка, значит, катетер введен правильно. При отсутствии патологических примесей содержимое желудка возвращают для сохранения электролитов и ферментов — Контроль нахождения катетера в желудке12. Добавить в шприц молоко. Приподняв шприц, снять зажим с катетера и медленно (регулируя высоту расположения шприца) ввести молоко в желудок младенца — Медленное поступление молока предотвращает резкое усиление перистальтики желудка и появление рвоты13.

При достижении молоком устья шприца, вновь наложить зажим на катетер — Предупреждение попадания воздуха в желудок

Примечание: если в результате проведенных мероприятий не было введено все отмеренное количество молока, вновь заполнить им шприц и ввести в желудок ребенку14. Отсоединить шприц, перекрыть катетер и оставить его на 3−4 мин в желудке, чтобы успокоилась перистальтика и не произошло срыгивания вслед за извлечением катетера. Быстрым движением извлечь его через салфетку и бросить в лоток — Профилактика рвоты

Завершение манипуляции1. Взять ребенка на руки и подержать в вертикальном положении пока не произойдет отрыжка воздухом — Профилактика аэрофагии

Примечание: недоношенным детям, выхаживаемым в кувезе, а также травмированным вертикальное положение не придается2. Положить ребенка на бок с приподнятым головным концом и верхней частью туловища — Уменьшается вероятность аспирации. Облегчается опорожнение желудка3. Использованные катетер, шприц, пинцет обеззаразить в соответствующих емкостях с дезраствором — Обеспечение инфекционной безопасности4. Снять перчатки, вымыть и осушить руки — Обеспечение инфекционной безопасности

Примечание: детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через назоилиорогастральный зонд (предпочтительнее последний, так как введение зонда через нос вызывает затруднение дыхания). Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней.

Введение

молока необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфьюзоры (автоматические дозаторы «Линеомат» и др.), при их отсутствии можно использовать стерильные шприцы и капельницы. Памятка для Мамы

КАК ОБЕСПЕЧИТЬ ЭФФЕКТИВНОЕ СОСАНИЕ РЕБЕНКА И ПРЕДУПРЕДИТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Первое прикладывание ребенка к груди осуществляется сразу после рождения, если состояние здоровья матери и ребенка удовлетворительное. В дальнейшем ребенка кормят по его требованию, в первое время это может быть до 12−15 раз в сутки без ночного перерыва. Для эффективного грудного вскармливания соски, пустышки и воду для питья ребенку давать не рекомендуется. Наиболее частые вопросы:

1. Как обрабатывать грудь перед кормлением? Мыть грудь перед каждым кормлением не рекомендуется, чтобы не смывать естественную смазку желез околососкового кружка и не способствовать развитию трещин соска.

2. Как правильно дать ребенку грудь? Коснуться соском губ ребенка, чтобы он широко раскрыл рот. Направить сосок к твердому небу ребенка — это стимулирует сосание, так как раздражаются нервные рецепторы в слизистой оболочке неба. Ребенок должен захватить не только сосок, но и околососковый кружок (ареолу) больше снизу, тогда при сосании будут опорожняться молочные синусы в области ареолы, что способствует лучшему поступлению молока.

3. В каком положении лучше кормить ребенка? Кормить можно сидя, подставив под ногу скамеечку, или лежа. Туловище ребенка должно быть повернуто к матери и находиться на одной линии (живот к животу), головка ребенка свободна. Грудь поддерживать при кормлении не нужно, чтобы не сдавливать молочные протоки и не способствовать лактостазу.

4. Нужно ли сцеживать первые капли молока? Не обязательно, так как небольшое количество материнских микроорганизмов, попадающих с первыми каплями молока, только способствуют укреплению иммунитета ребенка.

5. Как долго держать ребенка у груди? Пока не наестся. Ребенок должен получить «раннее» молоко, богатое протеинами, и «позднее» молоко (последние порции молока, богатые фосфолипидами, необходимыми для развития нервной системы ребенка). 6. Нужно ли сцеживать молоко, оставшееся в груди после кормления? Как правило, это необходимо в первые дни после родов — в период становления лактации. При кормлении ребенка по его требованию необходимости в сцеживании не возникает.

7. Нужно ли кормить ребенка ночью? Нужно при его желании. Ночью у женщины вырабатывается пролактин, стимулирующий лактацию.

8. До какого возраста можно кормить ребенка грудью? По рекомендациям ВОЗ до 1−2 лет. Отлучать ребенка от груди не следует в жаркое время года и во время болезни ребенка. Главное — желание женщины кормить своего ребенка грудью!9. Как стимулировать лактацию? Оптимальный способ — чаще прикладывать ребенка к груди. Кормящей женщине необходимо пить до 2−3 л жидкости в день, использовать витаминную добавку «Матерна» и фитосбор «Лактавит». Полезен также массаж молочных желез горячим душем или махровым полотенцем.