Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место в качестве причины смерти при сердечно — сосудистых заболеваниях после острого коронарного синдрома и инсульта. Среди госпитализированных пациентов старших возрастных групп этой патологии принадлежит первое место [76, 102, 202]. Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что с приходом новых диагностических технологий, применением профилактических мер, тромболитической терапии уровень летальности при ТЭЛА не уменьшился [172, 200, 204]. В 1960 году сообщалось, что летальность при^{диагностированной} ТЭЛА — 26%, в 2002 году сообщается о летальности — 38% [50, 76]. Современные экстренные диагностические тесты не всегда эффективны для диагностики ТЭЛА. Мета-анализ 12 исследований с 1971;1995г. показал, что в 70% случаев ТЭЛА не распознается клиницистами [157, 175, 172]. Не менее чем у 50% умерших диагноз был установлен непосредственно перед смертью [140, 157, 233].

Считается, что смертность от ТЭЛА могла быть уменьшена при своевременной диагностике и лечении приблизительно у 1/3 пациентов [151, 195,233].

Диагностика ТЭЛА на фоне острого инфаркта представляет особые трудности. Вместе с тем ТЭЛА утяжеляет течение острого инфаркта миокарда и нередко служит причиной летального исхода [2,199]. Отмечают, что ОИМ, осложненный ТЭЛА часто рецидивирует [12,199]. В перспективе больным, перенесшим ТЭЛА, угрожает развитие легочной гипертензии и повторные эмболии [199, 203, 233]. Своевременная диагностика этого осложнения на фоне ОИМ является актуальной проблемой неотложной кардиологии и может способствовать снижению летальности при ОИМ.

В западной литературе имеется множество публикаций, посвященных частоте тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии, факторам риска и алгоритму диагностики этих синдромов. Несмотря на это, остается много вопросов, требующих своего разрешения. Среди них, в частности, неясность, касающаяся частоты встречаемости упомянутых синдромов при инфаркте миокарда, а также значимости ультразвукового исследования правых отделов сердца в определении показаний к проведению перфузионной сцинтиграфии легких. Недостаточно изучено соотношение между данными рентгенографии и вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии легких.

Цель исследования: оценить частоту тромбоэмболии легочной артерии у больных с острым инфарктом миокарда, а также особенности клинико-инструментальной диагностики этого осложнения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту признаков тромбоэмболии легочной артерии по результатам инструментальных методов исследования при остром инфаркте миокарда.

2. Изучить сравнительную частоту ультразвуковых признаков тромбоза глубоких вен при остром инфаркте миокарда, осложненном ТЭЛА и без этого осложнения.

3. Оценить значимость эхокардиографического, рентгенографического, электрокардиографического исследований в диагностике тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда.

4. Уточнить алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии на фоне острого инфаркта миокарда.

Научная новизна

Новыми являются данные о частоте тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне современных методов лечения. Скрининг тромбоэмболии легочной артерии с использованием информативных методов диагностики ТЭЛА проведен впервые. Научная новизна исследования также заключается в уточнении алгоритма для диагностики тромбоэмболии легочной артерии применительно к запросам неотложной кардиологии. Установлено, что ЭХОКГ — исследование должно быть использовано в качестве теста первой линии для скрининга тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда.

Показано, что расширение диаметра легочной артерии (ДЛА) является важным рентгенологическим признаком ТЭЛА при остром инфаркте миокарда.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало, что тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы глубоких вен являются частым осложнением при ОИМ. В связи с этим обоснована необходимость более тщательного скрининга ТЭЛА у пациентов с ОИМ. Исследована частота и диагностическая значимость основных симптомов ТЭЛА, которые можно выявить при помощи ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки (РГК). Проведено сопоставление между выраженностью степени перегрузки правых отделов по результатам ЭХОКГ и результатами рентгенографического и сцинтиграфического исследований.

Проведен ретроспективный анализ рентгенологических признаков ТЭЛА, которые не всегда принимаются во внимание в процессе диагностики. В результате был предложен алгоритм диагностики ТЭЛА для пациентов с ОИМ.

Положения, выносимые на защиту

1. ЭХОКГ должна использоваться для скрининга ТЭЛА у пациентов с ОИМ.

2. Наличие у пациентов с ОИМ признаков перегрузки правых отделов по результатам хотя бы одного из методов (ЭКГ, ЭХОКГ, РГК), факторов риска и/или ультразвуковых признаков венозных тромбозов является основанием для направления на сцинтиграфию легких.

3. Корреляция между диаметром правой легочной артерии по данным рентгенографии и систолическим давлением в легочной артерии свидетельствует в пользу учета этого показателя и его динамики при остром инфаркте миокарда.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Данные диссертационной работы используются в учебном процессе при преподавании поликлинической терапии на лечебном факультете Сибирского ГМУ.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (2004 г., Томск), Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (2005 г., Томск), Российском национальном конгрессе кардиологов (2005 г., Москва), 5 конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана (2005 г., Узбекистан. Ташкент) и на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Диссертация выполнена в отделении неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 20 таблицами. Библиографичесий указатель включает 260 источников, из них 51 отечественных и 209 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Частота тромбоэмболии легочной артерии, верифицированной посредством сцинтиграфии легких среди пациентов с ОИМ составляет 14,1%.

2. Частота вероятной тромбоэмболии легочной артерии, диагностированной по совокупности клинико-инструменталных данных среди пациентов с ОИМ составляет 10,8%.

3. При остром инфаркте миокарда ЭХОКГ — признаки дисфункции правого желудочка выявлены в 22,5% случаев, из них у 40,7% по результатам сцинтиграфии легких подтверждена ТЭЛА.

Чувствительность ЭХОКГ для диагностики ТЭЛА у пациентов с ОИМ — 60%, специфичность — 84,4%.

4. При ОИМ рентгенографические признаки ТЭЛА обнаружены в 21,6% случаев, из них у 50% ТЭЛА подтверждена результатами сцинтиграфии легких.

Чувствительность рентгенографического исследования для диагностики ТЭЛА у пациентов с ОИМ — 68,8%, специфичность — 86,4%.

5. При ОИМ ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов обнаружены в 14,1% случаев, из них у 41,1% ТЭЛА подтверждена результатами сцинтиграфии легких.

Чувствительность ЭКГ для диагностики ТЭЛА у пациентов с ОИМ — 44,4%, специфичность — 90,2%.

6. При остром инфаркте миокарда ультразвуковые признаки венозных тромбозов обнаружены в 9,1% случаев, из них у 36,3% ТЭЛА подтверждена результатами сцинтиграфии легких.

7. Диаметр правой легочной артерии по данным рентгенографии положительно коррелирует с систолическим давлением в легочной артерии при остром инфаркте миокарда, осложненном ТЭЛА (R=0,50 р=0,05).

Практические рекомендации

1. Для скрининга ТЭЛА у пациентов с ОИМ в качестве теста первой линии должна быть использована ЭХОКГ, позволяющая оценить степень выраженности дисфункции ПЖ.

2. Рентгенография грудной клетки в трех проекциях имеет большое значение для ранней диагностики ТЭЛА.

3. Наличие флебологического анамнеза, клинических признаков венозных тромбозов или остро возникших симптомов перегрузки правых отделов является показанием для ультразвукового исследования системы нижней полой вены у пациентов с ОИМ.

4. Пациенты с ОИМ, имеющие признаки перегрузки правых отделов по результатам одного или нескольких методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии), факторы риска и/или ультразвуковые признаки венозных тромбозов должны быть направлены на сцинтиграфию легких.

В связи с этим может быть предложен алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии для пациентов с ОИМ.

Рис. 39. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии для пациентов с острым инфарктом миокарда