Данные объективного обследования

Результаты объективного обследования в последние годы часто недооцениваются врачами, зачастую внимание сосредоточивается на данных лабораторных и инструментальных методов исследования, тогда как время, потраченное на выполнение последних, может стать фатальным для больного панкреатитом. Диагноз панкреатита чрезвычайно сложен в постановке на основании проводимого физикального обследования, поэтому мы рекомендуем тщательно собирать анамнез заболевания, проводить общий осмотр больного и пальпацию живота.

Анамнез. Важнейшее значение во всей диагностике ХП придается анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие критерии, которые могут иметь диагностическую ценность:

отягощенный наследственный анамнез (заболевания ПЖ у кровных родственников, особенно наличие тяжелых форм панкреатитов с вторичным сахарным диабетом);

злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение;

документированный перенесенный ранее ОП;

доказанная органическая патология желчевыводящих путей.

Как мы отмечали в главе 3, к настоящему моменту не достигнуто единого мнения по поводу вида и количества потребляемых алкогольных напитков, а также времени развития ХП у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем. Возможно, это связано с наличием индивидуальной чувствительности ПЖ к воздействию этанола и продуктов его метаболизма, индивидуального уровня антиоксидантной защиты, наследственной предрасположенности, сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, рядом других причин. Мы склонны считать, что ежедневное употребление более 100 г чистого этанола в течение нескольких лет закономерно приводит к развитию ХП даже без ярких эпизодов ОП за этот период.

Что касается наличия ОП в анамнезе, следует помнить, что алкоголики зачастую при появлении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозы алкоголя, пытаясь заглушить боль, и, соответственно, вряд ли могут отчетливо описать в последующем эти эпизоды. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многие больные выписываются недостаточно обследованными, сразу после купирования или стихания болевого абдоминального синдрома.

Больные ОП и ХП неоднократно госпитализируются в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено частым развитием диареи по типу «панкреатической холеры», когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом [60].

Длительный болевой абдоминальный синдром, его интенсивность и безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Эти больные годами наблюдаются у психиатра, что создает дополнительные трудности в адекватном сборе анамнестических данных, анализе предъявляемых больными жалоб и особенностей клинической картины.

Осмотр. Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень нарушения состояния питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат.

При осмотре следует обращать внимание в первую очередь на следующие симптомы:

I. Симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь [19]:

общий цианоз;

симптом Холстеда — участки цианоза на передней брюшной стенке;

симптом Грея—Тернера — цианоз боковых поверхностей живота;

симптом Куллена — цианоз вокруг пупка;

симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;

симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стен ки и петехий на ягодицах;

симптом Турнера — цианоз в углу между XII ребром и позвоночни ком слева;

симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище;

симптом Лагерлефа — цианоз лица;

симптом Гюльзова — покраснение лица с цианотическим оттенком;

синдром Бальзера — жировые некрозы подкожной клетчатки, напоминающие узловатую эритему (вследствие «уклонения» в кровь липазы). Обычно наблюдается при жировом некрозе ПЖ;

симптом Тужилина (симптом «красных капелек») — типичен для хронического рецидивирующего панкреатита, в отличие от вышеперечисленных симптомов, характерных больше для ОП. Симптом заключается в появлении ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

II. Симптомы, связанные со значительным отеком ПЖ:

субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха) и кожи уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома, в отличие от желтухи при раке ПЖ. Иктеричность может быть также признаком токсического (реактивного) поражения печени;

вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

симптом Фитца — «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

икота (раздражение диафрагмального нерва).

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга и др.) наблюдаются у '/з больных ОП, чаще при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или в свободной брюшной полости.

Симптомы белково-энергетической недостаточности (см раздел 5.1.4):

синдром Эдельмана — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ.

Перкуссия и аускультация органов грудной клетки. Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явления миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести ОП снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляются признаки реактивного экссудативного плеврита слева, реже с обеих сторон.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации может определяться болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болезненность в проекции ПЖ. Проекция ПЖ на переднюю брюшную стенку определяется следующим образом: срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию — влево до левой реберной дуги, вправо — вдвое меньше, чем влево, т. е., ²/з горизонтальной линии находятся слева, а '/₃ ~ справа. Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении ОП (панкреонекроз), когда появляется раздражение брюшины, можно определить симптом Керте — поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ, а затем и разлитую резистентность [19].

Сама ПЖ в норме пальпируется редко, при ее увеличении иногда удается прощупать плотный болезненный тяж.

Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а симметрично слева — зона Губергрица—Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5—6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симметрично — Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне Губергрица—Скульского и в точке Губергрица — тела ПЖ. Однако такая дифференциация весьма условна и приблизительна.

Дополнительное значение придают следующим симптомам [19]:

боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо—Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне VIII—IX грудных по звонков сзади;

симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудно го сегмента слева;

симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

симптом Ниднера — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом прогностически неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;

симптом Чухриенко — боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;

симптом Малле—Ги — болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при ОП. Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).