Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы

1.

Актуальность темы

.

За последние 30−40 лет малоинвазивные эндоскопические технологии заняли ведущие позиции во многих областях хирургии. Первые лапароскопические вмешательства были выполнены в 70−80-х годах прошлого века в гинекологии, затем и другие специалисты начали осваивать эндохирургические технологии. С развитием инструментария, техники и доступов хирургические операции стали выполняться прецизионно, со снижением уровня хирургической агрессии.

Использование эндохирургии при операциях в абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии, травматологии уже стало рутинным. Постепенно эндохирургические технологии находят свое применение и в таких традиционно консервативных областях, как эстетическая хирургия и онкология. Ограничения применения эндоскопических технологий в этих областях медицины связаны отчасти с тем, что эндоскопические пластические и реконструктивные операции нередко требуют создания искусственных операционных полостей. Это неизбежно ведет к разработке специальных методик, дополнительного инструментария, а также требует изучения эндоскопической анатомии интересующих зон для оптимизации хирургических доступов и оперативных принципов этой новой области хирургии. С постепенным распространением эндохирургического пособия в различных разделах хирургии и появлением специального инструментария для создания и работы в искусственно созданных полостях, стало возможным выполнение эндопротезирования молочных желез на качественно новом уровне Сегодня для женщин с наличием гипоплазии молочных желез, врожденными или приобретенными деформациями молочных желез, или же неудовлетворенными размерами и формой последних в арсенале пластических хирургов имеется большое количество методов контурной коррекции. Наиболее доступным и безопасным из них (при отсутствии птоза желез) является коррекция молочных желез путем установки имплантатов. Bostwick J. III et al.(1995) сообщают об использовании эндовидеохирургических технологий при аугментационной маммопластике. Реконструктивные операции на молочной железе с использованием собственных тканей (торако-дорзального лоскута и лоскута большого сальника) и эндопротезированием силиконовыми имплантатами, а также комбинации этих методов требуют широкого оперативного доступа и являются довольно травматичными. Использование известных преимуществ эндохирургии (прецизионность оперативной техники, уменьшение кожного разреза и др.) могло бы существенно уменьшить операционную травму и, как следствие, процент послеоперационных осложнений. При аугментационной маммопластике к факторам, влияющими на конечный эстетический результат, относятся методики установки имплантатов, доступы и материалы из которых изготовлены протезы, четкое соответствие сформированной полости для имплантата размеру и форме последнего, адекватный гемостаз, а в ряде случаев и иммунологическая реакция организма на инородное тело. При несоблюдении технологии операции, либо индивидуальной реакции окружающих тканей на инородное тело, вокруг имплантов формируется плотная соединительнотканная капсула, деформирующая молочную железу и, в ряде случаев, сопровождающаяся болезненными ощущениями. Клинически значимые степени капсуллярных контрактур (III — IV стадии по Бейкеру) требуют хирургического вмешательства. В настоящее время, оптимальным: способом хирургического лечения капсуляных контрактур считается открытая капсулотомия. К сожалению, данное вмешательство является излишне агрессивным, способным свести на нет косметический эффект после аугментационной маммопластики изза осуществляемого довольно широкого доступа, не дающего достаточной визуализации структур. Малоинвазивное видеоассистированное вмешательство при данном осложнении позволяет снизить степень хирургической агрессии и улучшить эстетические результаты операции, причем в ряде случаев произвести капсулотомию без удаления имплантата.

Поиск новых способов оперирования, менее травматичных, но с соблюдением основных принципов открытых операций наблюдается в последние годы и в онкологии. Секторальная резекция молочной железы, радикальная резекция, а также мастэктомия могут быть выполнены с эндоскопической ассистентцией с эндоскопической ассистентцией в том же объеме, что и традиционным способом, но менее травматично и с уменьшением величины кожного разреза. Использование эндоскопических технологий при одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы обеспечивает ряд неоспоримых преимуществ: сокращение послеоперационных рубцов, хорошую визуализацию и, как следствие, адекватный гемостаз, что сопровождается снижением травматичности вмешательства, более легким течением послеоперационного периода, сокращение сроков пребывания в стационаре и сроков временной нетрудоспособности. Уменьшение боли обеспечивается малыми разрезами прецизионностью вмешательства и снижением хирургической агрессии. Помимо этого, эндоскопические доступы сопровождаются снижением осложнений воспалительного характера, за счет ограниченного контакта области операции с окружающей средой и, как следствие, уменьшения контаминации, а также обеспечением адекватного гемостаза и более бережным манипулированием с тканями. Адекватные эндохирургические доступы позволяют хирургам располагать разрезы в относительно скрытых местах, на отдалении от эстетически значимых областей. Использование эндовидеохирургического оборудования обеспечивает хорошую визуализацию анатомических структур и возможность интраоперационного увеличения изображения, что позволяет предотвратить развитие осложнений, связанных с повреждением сосудистых и нервных стволов. Незначительные размеры эндохирургического инструментария и хорошая визуализация, а также увеличение изображения на протяжении обеспечивают малотравматичное обращение с тканями, и, следовательно, достижение хорошего эстетического результата. Первые сообщения об эндохирургически-ассистированных вмешательствах с созданием искусственной полости в онкохирургии, относятся к 1996, когда была описана методика аксиллярной лимфодиссекции с использованием лапароскопа (Wilmot С., Bostwiclc III). Достаточно давно разрабатываются операции, сохраняющие молочную железу и делающие малозаметными дефект при лечении рака молочной железы на клинически-ранних стадиях. В 1927 впервые появились публикации результатов опыта органосохраняющего лечения рака молочной железы в виде иссечения опухоли с морфологическим контролем краев pe3eKqi-m (J.Hirsh). В настоящее время все большую популярность завоевывает так называемая туморэктомия в сочетании с лимфаденэктомией и лучевой терапией, а также модифицированная мастэктомия выполняемая из небольшого разреза, располагающегося периареолярно с унесением сосково — ареолярного комплекса — так называемая кожно-сберегающая (skin-sparing) мастэктомия, что имеет немаловажное значение при одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы. Попытки возместить послеоперационный мягкотканый дефект с помощью перемещенных собственных тканей — кожно-мышечных лоскутов известны с 1906 г (Tansini). В 1982 перемещенный с помощью эндохирургических технологий кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины начали использовать для реконструкции молочной железы (Воз1*аск). Стремительное развитие новых технологий в последние годы, внедрение эндоскопии практически во все разделы хирургии, позволило по-другому оценить возможности использования сальника в реконструктивных операциях. Таким образом, проблема улучшения качества жизни пациентов остается на сегодняшний день весьма актуальной. Наиболее эффективным способом борьбы с неблагоприятными последствиями оперативных вмешательств, несомненно, является не борьба с уже возникшими осложнениями, а предупреждение их развития путем снижения травматичности хирургических манипуляций. Это направление, активно развивающееся в течение последнего десятилетия зарубежными исследователями, заключается в разработке, по возможности, малоинвазивных способов выполнения операций.

Несмотря на то, что в нашей стране уже предпринимались попытки разработки и использования эндохирургических методик выполнения операций на молочной железе, в клинической практике эндохирургически ассистированные реконструктивные и пластические операции на молочной железе практически не выполняются, возможно из-за отсутствия специализированного эндохирургического оснащения, а также квалифицированного персонала, владеющего в равной степени эндохирургическими и реконструктивно-пластическими вмешательствами.

Проблема улучшения эстетических результатов и снижения количества послеоперационных осложнений в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы остается до конца не решенной и весьма актуальной. Все это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации новых эндовидеохирургических методик и усовершенствованного эндохирургического инструментария.

2. Цель исследования.

Улучшить результаты хирургических операций на молочной железе с использованием эндовидеохирургических технологий.

3. Задачи исследования.

1. Отработать на трупах основные этапы эндовидеохирургических манипуляций, технику создания оптимальной экспозиции и доступы для эндовидеоассистированной одномоментной реконструкции молочной железы перемещенными васкуляризированными лоскутами (торако-дорзальным мышечным лоскутом и лоскутом большого сальника) в комбинации с силиконовыми имплататами.

2. Разработать, апробировать в эксперименте и применить в клинической практике набор эндохирургического инструментария для пластических и реконструктивных операций в искусственно созданных полостях.

3. Использовать разработанные эндохирургические технологии реконструкции молочной железы при одномоментных комбинированных способах пластики, а также отсроченной маммопластике в том числе регулируемыми имплантами Бейкера.

4. Внедрить видеоассистированные методики оперирования в эстетической хирургии: при аугментационной (увеличивающей) маммопластике и капсулотомии.

5. Оценить эффективность малоинвазивных способов в сравнении с традиционными методиками реконструкции молочной железы и аугментационной маммопластики.

4. Изучаемые явления.

Особенности применения эндохирургических технологий при выполнении:

1) одномоментной комбинированной реконструкции молочной железы с применением перемещенных на сосудистой ножке лоскутов широчайшей мышцы спины или большого сальника и силиконовых имлантатов;

2) установки силиконовых имплантатов при аугментационной маммопластике.

3) капсулотомии, при хирургическом лечении констриктивного фиброза вокруг имплантата.

5. Научная новизна исследования.

Впервые разработаны эндохирургические методики реконструкции молочной железы одномоментные и отсроченные после радикального онкохирургического лечения, комбинирующие собственные ткани (лоскут большого сальника на питающей сосудистой ножке) и эндопротезирование. Подана заявка на выдачу патента на изобретение лапароскопического способа формирования лоскута большого сальника на сосудистой ножке Получено положительное решение по заявке о выдаче патента РФ на изобретение. Гос. регистрация № 2 005 121 382, приоритет ВНИИГПЭ. Дата регистрации 8 июля 2005 г. Соавт. Карташева А. Ф., Матвеев Н. Л., Панченков Д. Н., Долгина Я.М.

Впервые разработан способ эндовидеоассистированной установки экспандеров и регулируемых имплантатов Бейкера через аксиллярный доступ при отстроченной реконструкции после мастэктомии, а так же при выполнении аугментационной маммопластики.

Впервые разработан отечественный комплект инструментов для реконструктивно-пластических операций в искусственно-созданных полостях. Отработаны основные этапы эндоскопических манипуляций в процессе выделения и перемещения лоскутов большого сальника и широчайшей мышцы спины, при рассечении фиброзной капсулы вокруг импланта. Определены оптимальные доступы для их выполнения.

Впервые эндохирургические методики реконструкции и контурной пластики молочной железы применены в клинической практике при раке молочной железы, а также у пациенток с. аномалиями развития и деформациями молочных желез различного генеза.

Произведена сравнительная оценка результатов эндохирургических и традиционных методик выполнения реконструкции молочной железы васкуляризированными лоскутами (торако-дорзальным и большого сальника) в сочетании с эндопротезированием аугментационной маммопластики через аксиллярный доступкапсулотомии: по продолжительности операции, частоте возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, степени функциональных нарушений, а так же косметический эффект.

5. Практическая значимость исследования.

Полученные ближайшие послеоперационные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических методик выполнения одномоментной и отсроченной реконструкции и контурной коррекции молочной железы, что позволит снизить уровень хирургической агрессии, значительно уменьшить частоту возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенно улучшить косметический эффект оперативного вмешательства и, таким образом, улучшить качество жизни пациентов.

6. Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность онкологического отделения Дорожной больницы им. Н. А. Семашко МЖД г. Москвы, ОКД № 1 г. Москвы, МСЧ № 119 объединения «Медбиоэкстрем». Основные положения работы и ее результаты доложены на XXV и XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУна Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии», посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко МЖД, Москва, 2004; на Симпозиуме «Минимально инвазивное лечение синдрома социальной дезаптации». Москва, 2004.

7. Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, подана заявка на выдачу патента РФ на изобретение. Гос. регистрация № 2 005 121 382, приоритет ВНИИГПЭ. Дата регистрации 8 июля 2005 г. Соавт. Карташева А. Ф., Матвеев H. JL, Панченков Д. Н., Долгина Я.М.

8. Объем и структура исследования.

Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования и основана на анализе результатов экспериментальных исследований, выполненных на 22 трупах.

Клиническая часть работы построена на анализе результатов лечения 231 пациентки.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 115 страниц машинописного текста, 13 таблиц, рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 45 отечественных и 65 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанные топографо-анатомические ориентиры, оперативные приемы и модифицированный эндохирургический инструментарий для органосохраняющих и реконструктивно-пластических операции при раке молочной железы позволяют снизить уровень хирургической агрессии и травматичности вмешательства при сохранении принципов абластики.

2. Использование разработанных эндохирургических методик при выполнении одномоментной комбинированной реконструкции перемещенными собственными тканями позволяет избежать или свести к минимуму размеры послеоперационного рубца в донорской зоне.

3. Применение эндохирургических технологий при реконструкции молочной железы позволяет снизить осложнения воспалительного характера в 2 раза по сравнению с традиционными операциями (2,8% и 5,8% соответственно), осложнения, связанные с приживляемостью перемещенных лоскутов снизить в 5 раз по сравнению с традиционными.

4. Использование разработанного нами эндохирургического инструментария для подкожной эндохирургии обеспечивает возможности хорошей визуализации и манипулирования в искусственно-созданных полостях.

5. Применение эндовидеоассистированных методик в эстетической хирургии молочной железы позволяет улучшить косметические результаты хирургического вмешательства. По субъективным оценкам пациенток через 1 месяц после эндовидеоассистированных операций (основные группы) — 68% пациентов охарактеризовало их как «отличные», 32% - как «хорошие» .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии показаний к произведению органосохраняющей операции, следует выполнять кожно-сберегающую мастэктомию с одномоментной пластикой эндовидеоассистированно перемещенными лоскутами большого сальника или широчайшей мышцы спины в комбинации с эндопротезированием.

2. После введения в брюшную полость оптической системы инструментов должна выполняться обзорная лапароскопия с целью оценки состояния большого сальника, его сосудистой архитектоники и выявления возможного наличия спаечного процесса в брюшной полости, которое могло бы затруднить ход операции.

3. Для формирования подкожного тоннеля для перемещения сформированного лоскута большого сальника и для формирования лоскута широчайшей мышцы спины следует пользоваться эндоретрактором для подкожной эндохирургии с длинной клинка 220 мм.

4. При эндовидеохирургически ассистированном формировании полости для импланта (экспандера) удобнее пользоваться эндоретрактором для подкожной эндохирургии с длинной клинка 190 мм.

5. Для выполнения видеоассистированной капсулотомии оптимальным является использования эндоретрактора для подкожной эндохирургии с длинной клинка 130 мм.

6. Для манипуляций, связанных с отсепаровкой грудных мышц следует использовать грудные изогнутые диссекторы.

7. При аугментационной маммопластике, отсроченной маммопластике с установкой тканевого экспандера, оправдано применение аксиллярного доступа, что объясняется его анатомичностью — вектор операционного действия совпадает с направлением хода волокон грудных мышц, а также позволяет избежать наличия послеоперационного рубца на молочной железе.

8. При выполнении аугментационной маммопластики оптимальным является субмускулярное размещение имплантата.

9. Выбор аутопластического материала для контурной коррекции молочной железы после органосохраняющей операции должен основываться на локализации первичной опухоли: при расположении опухоли в медиальных квадрантах оптимальным является лоскут большого сальника, при латеральном расположении — лоскут широчайшей мышцы спины.