Эпидемиология и клиническая характеристика рассеянного склероза в г. Иркутске

Актуальность. Рассеянный склероз (PC) — серьёзное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так н их окружению. Болезнь поражает л ни преимущественно мололого трудоспособною возрасти (почти SO % заболевших), приводя к их ранней инвалнлнзацнн н выключению из производительного труда.

По данным ВОЗ среди неврологических заболеваний PC является основной причиной стойкой нетрудоспособности у молодых людей (Boiko A. el al., 1999).

Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остаётся заболеванием с неясной этнологией, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (зти01р0пных) методов лечения.

В последние годы все большее распространение получает теория мультмфйхторналыюй этнологии PC. в которой для развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц внешним воздействиям отводится роль трнггерного фактора. В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прноны), особенности питания, токсические воздействия, травмы и стрессовые ситуации Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммуннопатологическнх реакций в ЦНС, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин { Гусев Е. И. и др., 1997; Бойко А. Н" 1997; Доронин Б. М" (998- Смирнова Н. Ф. и др., 2001).

На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики PC в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения PC в различных природно — климатических зонах, частоты болезни, а различных группах населения, клинических проявлений особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, роль экзогенных и эндогенных внешне — средойых факторов является основной частью проводимых эпидемиологических исследований (Шмидт Б. В. и др., 1980; Хонлкарнан О, А, и др., 1987).

Неравномерное распределение PC в различных странах и регионах позволило выделить зоны высокого" среднего и низкого рнска заболеваемости, прнчйм в связи с почти повсеместным увеличением распространения PC и 1994 году (Lauer К., 1994) было предложено изменить шкалу зон, выделенных ешё J.F.Kurtzke (1964), определив зону высокого риска — более 50 случаев заболевания на JOOOOO населения, зону среднего риска — or 10 до 50 случаев н низкого рнска — менее 10 случаев. Увеличение показателей распространенности PC обусловлено не только удлинением жизни больных, но и истинным увеличением заболеваемости.

Болезнь поражает преимущественно европейцев, хотя в последние десятилетня отмечается увеличение случаев PC среди коренных жителей Азии, Африки (Токтомуиюв Ч.Т., 1981; Алаев Б. А., 1985, 1986).

Необходимость дальнейшего изучения клинических аспектов PC объясняется тем, что до настоящего времени не установлено определенных клинических и лабораторных показателей, патогномоничиых для этого заболевания (Шмидт Е.В., Хондкариан 0, А, Занял шнин ЯА^ 1980; Завал ншин И, А, 3982).

Следует отметить, что независимо от того, имеет ли место реальное биологическое возрастание заболеваемости PC или нет, на практике большинство неврологических отделений имеют дело с возрастанием количества пациентов, обращающихся за консультацией и лечением. Это сопровождается увеличением нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом, а именно увеличением затрат на современное лечение и уход за хроническими больными. В настоящее время нет указаний на то, что частота заболевания снизится, в связи с чем PC в будущем может сделать серьезный вызов кашей системе охраны здоровья.

Исследования PC в Сибири широко представлены на материалах Новосибирской, Томской областях. Алтайского края. Однако на территории Восточной Сибири систематические исследования PC не ироводнлись-Восполненяе этого пробела представляет несомненный интерес для создания объективной картины распространения PC, изучения влияния зкзои эндогенных факторов на заболеваемость и выявление региональных особенностей клиники PC,.

Цг, 1ь исследования? изучить раелрострам^шость" факторы риска развития и клиническое течение PC в популяции Иркутска. Основные задачи исследования;

1. Определить распросгран5нность PC в Иркутске за период с 1995 г. по 2002 г.

2. Оценить значимость влияния ряда внешних факторов на риск развития рассеянного склероза в изучаемой популяции.

3. Изучить особенности клинического течения рассеянного склероза в Иркутске в зависимости от иола и возраста пациентов, характера дебюта, типа течения и степени тяжести заболевания.

4. Установить основные пр01иостическне критерии течения рассеянного склероза в Иркутске.

Ннучная, но июня. Впервые в Иркутске получены данные о распространенности PC, частоте и значимости факторов рьсска PC в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями. Выявлены региональные возрастные и Потовые особенности эпидемиологии и клинического течения PC. Разработаны прогностические критерии течения PC в изучаемой популяции на основании анализа таких характеристик, как пол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

Практическая, irra-iNVOcn, работы. Данные о значительном увеличении показателей распространённости PC в Иркутске в последние 20 лет диктуют необходимость принятия мер по профилактике развития PC на основе учёта экзогенных факторов риска. Изученные клинические особенности PC в зависимости от формы и типа течения заболевания могут быть использованы для оценки течения и прогноза PC, выбора тактики ведения больных и определения комплекса реабилитационных мероприятий, Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Распространённость, факторы риска и клинические особенности рассеянного склероза в Иркутске» .

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа н нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник №Г, Ns2 и № 9 Иркутска. Положения, выносимые на «яшнтл :

1. Иркутск относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза. Распространённость PC за период с 1995 г. по 2002 г составила 24,7 на 100 000 населения.

2, Преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пиши на животном масле, употребление некипячёной воды в возрасте старше 7 лет. копчений, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7 лет, а также светлый цвет волос и кариес в возрасте старше 7 лет и скарлатина и анамнезе являются прогностически значимыми факторами риска развития PC.

3. Прогноз клинического течения рассеянного склероза в первую очередь определяется возрастом начала заболевания (до 20 лет нли старше), характером ведущих неврологических симптомов его дебюта и длительностью первой ремиссии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно — практической конференции «Оценка рнска для здоровья от неблагоприятных фактором окружающей среды: опыт, проблемы н пути их решения» (Ангарск, 2002) — межрегиональной научнопрактической конференции молодых уч4ных Снбнри «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины1' (Иркутск, 2003) — научно — практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», (Иркутск. 2003), Всероссийской конференции «Молодые учёные — медицине» (Самара, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объём н структура диссертацииДиссертация изложена на 144 странице (текстовая часть — на 113 страницах) и состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами н 7 рисунками, включает 3 приложения. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных авторов и 64 работы зарубежных авторов.

выводы.

I. Распространённость рассеянного склероза в Иркутске составляет 26,5 на ] 0 населения, что соответствует показателям зон среднего риска по распространённости данной патологии,.

2. Распространённость рассеянною склероза у женщин в 1,85 раза больше, чем у мужчин (соответственно 33,5 и 18,1 чел. на 100 000 населения соответствующего пола), Преобладающими являются переброспннальная форма заболевания (68,8%) и ремнггирующнй тнп течения рассеянного склероза (64,1%).

3. Прогностически значимыми факторами риска развития рассеянного склероза являются преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пиши на животном масле, употребление копчений, употребление некипячёной воды и наличие кариеса в возрасте старше 7 лет, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7лет, скарлатина в анамнезе. Имеется более высокая предрасположенность к PC людей со светлым цветом волос,.

4. Относительно благоприятному клиническому течению рассеянного склероза, а значительной степени способствуют женский пол, возраст начала заболевания до 20 лет, зрительные н двигательные нарушения в дебюте заболевания и длительная первая ремиссия (более трёх лет),.

5. Прогностическими критериями неблагоприятного клинического течения рассеянного склероза являются мужской пол, возраст начала заболевания 20 лет н старше, полнснмптомный дебют заболевания или его начало с поражения черепно — мозговых нервов, за исключением зрительных, а также короткая первая ремиссия (менее I года). Значительный рост распространенности PC в Иркутске требует дальнейшего совершенствования медицинской и социальной помощи этим больным в регионе.

2. Методика выявлении внешних факторов риска должна быть включена в комплексное обследование больных с подозрением на аутоиммунный процесс Наличие и сочетание ряда факторов риска делает вероятным разв1ггне аутоиммунного заболевания, в частности, PC,.

3. Наличие в анамнезе больных PC преобладания в диете мясных продуктов, приготовления пищи на животном масле, частого употребления копчений, кариеса в возрасте старше 7 лет, а также полиснмптомное начало заболевания или его дебют с поражения черегшо — мозговых нервов, кроме зрительных, мужской пол заболевших свидетельствуют о возможности неблагоприятного клинического течения PC, что необходимо учитывать при определении тактики лечения и оценке трудоспособности таких больных.

4. Профилактику обострений PC необходимо проводить с учётом характера выявленных факторов риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Рассеянный склероз — серьезное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как страдающим им людям, так и нх окружению.

Создастся впечатление, что существует сложная и действенная совокупность неизвестных механизмов, определяющая инициацию, проявления и течение PC (Riise Т., 1997) Один из наиболее интригующих аспектов болезнн — кажущееся странным ее распространение во времени и в географическом пространстве.

Так как этиология PC до енх пор представляется достаточно неясной, есть надежда, что изучение вариабельности распространения болезнн может выявить неизвестные причины её развития, а полученные в последние десятилетия экспериментальные, клинические и диагностические данные позволят улучшить диагностику заболевания, лучше понять природу PC и предложить рациональные подходы к терапии и профилактике этого тяжелого заболевания.

П последние годы отмечен 'значительный прогресс в методологии эпидемиологических исследований. Улучшение исследований, особенно по методу' случай — контроль, позволяет уточнить роль внешних факторов в этнологии PC.

На возникновение заболевания оказывают влияние многочисленные факторы. Остается неизвестным, какие из этиологически значимых для PC факторов или нх сочетаний являются основными в формировании своеобразия клинической картины заболевания.

По данным эпидемиологических исследований, проводимых в Иркутске в 80-х годах прошлого аека распространение PC достшило 14 случаев на 100 000 населения. По результатам нашею исследования распространённость PC в Иркутске составила 36,5 на 100 000 населения, что позволяет отнести Иркутск к зоне среднего риска по возникновению данной патологии. Это увеличение может быть связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и улучшением качества диагностики. Близкие показатели распространенности PC имелись в Новосибирской, Томской областях (Фомин Г А. н лр-, 1985; Кариаух В. Н., 1987; Малкова Н А., 1998).

Среди наиболее убедительных свидетельств внешних воздействий при PC выделяют наличие разного риска развития заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в разных местностях, изменение риска возникновения PC при переезде из зоны низкого риска в зону высокого риска и наоборот. Повышение уровней заболеваемости наблюдается и областях с развитой промышленностью н загрязнением окружающей среды,.

При анализе мест рождения родителей и респондентов в нашем исследовании не выяапено статистически значимых различий.

По нашим данным, среди больных PC достоверно реже, чем в контрольной группе, встречались люди с тёмным цветом волос (брюнеты)-14,1% и 32,8% соответственно (р<0,05), что указывает на более высокую генетическую предрасположенность к PC у лиц со светлым цветом волос.

Изучение семейного анамнеза не выявило статистически значимых различий в частоте заболеваний сердечно — сосудистой, дыхательной, нервной систем, болезней желудочно — кишечного тракта, обмена веществ, аллергических реакций и др. Частота семейных случаев в исследуемой популяции составила 3,12%.

Было установлено, что больные PC достоверно чаше (р<0,05) имели контакт с органическими растворителями, эта зависимость наблюдалась независимо от возраста, но достигала наиболее достоверных отличий (р<0,001) в возрастном периоде старше 15-ти лет. Токсические теории происхождения PC были высказаны ещё Опненгенмом в 1896 г., выявившим повышение заболеваемости PC у лиц определённых профессий. Указанные выше данные могут свидетельствовать о наличии индивидуальной чувствительности к токсическим факторам, которая может быть обусловлена генетическими особенностями, В этих случаях экзотоксины могут влиять на иммуиорегуляцню иди оказывать повреждающее действие на миелин и нарушать целостность гематоэнисфалического барьера.

При анализе влияния инфекционных заболеваний оказалось, что больные PC достоверно чаше (р<0,05) болели кариесом в возрасте старше 7 лет,, среди детских инфекций у больных PC достоверно чаще (р<0,01) встречалась скарлатина. Связь риска развития PC с инфекционными заболеваниями может быть обусловлена как непосредственным поражением вирусными или бактериальными клетками нервной ткани, так и повреждающим действием на нервную ткань антител к инфекционным агентам (Гусев Е.И. и др. 1997).

Нами проанализировано влияние преобладания в рационе определённых продуктов (мяса, растительной пищи, рыбы, молочных продуктов, домашнего мяса) на возникновение PC. Выявлено, что при PC в диете высоко достоверно преобладало мясное питание (р<�О, 01), при этом преобладание было достоверно в возрасте до 15-ти лет (р<0,05). В отношении растительного, смешанного питания, более частого употребления рыбы таких отличий получено не было, хотя у контролей несколько чаше встречалось смешанное питание. Больные PC также несколько чаще употребляли молочные продукты в возрасте до 15 лет. Кроме того отмечено, что пациенты с PC по сравнению с контрольной группой достоверно чаще использовали для приготовления пиши животное масло (р<0,05). Особенно отчетливо это проявилось в возрасте старше ] 5-ти лет. Нами проанализирована связь между частотой употребления копчении и возникновением и течением PC. Отмечено, что больные PC чаше употребляли в пищу копчёное мясо (р<0,05). Также оказалось, что в возрасте до 15 лет больные PC реже употребляли продукты переработки кофе (р<0,01), Механизмы участия животных жиров и протеинов в повышении риска развития PC могут быть различными. Большое значение может иметь соотношение насыщенных и полнненасыщенных жирных кислот, а питании. Избыток насыщенных жирных кислот неблагоприятно влияет ни мнкроинркуляцню, усиливая агрегацию и адгезию клеток к сосудистой стенке, сто может приводить к повышению проницаемости гемато — энцефалического барьера (Bates D., 1989).

Исследование питьевой воды, употребляемой больными PC показало статистически достоверное (р< 0,05) преобладание некипячёной воды (70,3% у больных PC и 48,4% в группе контроля), т. е. некипячёная вода может явиться дополнительным хроническим иммуностимулирующим фактором, который, как и мясное питание, может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний у предрасположенных лиц,.

Многими авторами замечено, что по определённым признакам уже в начале болезни можно с вероятностью прогнозировать дальнейшее течение болезнн (Ходос Х.Г., Кожова И. К 1980; Карлов В. А. 1983; Cazullo С. et al. 1978; Wikstrom J. et a!., 1980), Нами в качестве этих признаков анализировались иол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

В исследуемой популяции женщины болели в 2 раза чаще мужчин, но у них выявлялась тенденция к более мягкому течению заболевания, Так, ремиттирующее течение имелось у 29(65,9%) женщин н у 12 (60,0%) мужчин, вторично — прогредиентное течение — у 14(3!, 8%) женщин и у 4 (20%) мужчин, тогда как неблагоприятное первично — прогредиентное течение наблюдалось у 4 (20,0%) мужчин и у 1(2,3%) женщины.

Наиболее поражаемым у женщин оказался возраст от 15 до 20 лет (средний возраст дебюта заболевания — 17.8 ± 0,39 года), у мужчин — от 22лет до 31 года (средний возраст дебюта PC — 27,2± 0,94 года),.

Дня женщин наиболее характерным оказался дебют заболевания с двигательных нарушений и нарушений со стороны зрительных нервов (по 22,7% соответственно), у мужчин наиболее часто заболевание дебютировало сочетанием симптомов (30% случаев).

И у женщин, и у мужчин отмечалась одинаковая скорость прогресснрования заболевания (СП- 0,5 ± 0,08 балловгод) при меньшей степени тяжести по шкале ли валил танин у женщин и мужчин <4,1 ± 0,3 и 4.8± 0,6 баллов соответствен но),.

Зависимость течения PC от возраста начала заболевания анализировалась нами в тр? х группах больных: до 20 лет, от 20 до 40 лет, 40 лет и старше. Наиболее благоприятным оказалось течение заболевании в первой группе, где преобладающим было ремитирующее течение (70,4% случаев) с наибольшей длительностью заболевания (15,5± 2,6 лет) и наименьшей степенью тяжести по шкале инвалнднзаини (4,0 !± 0,4 балла).

Во второй и третьей возрастных группах определялись большая доля вторично — прогрелиеитного (28,6% и 50% соответственно) н первичнопрогрелнентного течения (11,4% и 50% соответственно), а также высокая степень тяжести (4,5± 0,3 и 5,6 ± 2,6 баллов соответственно). Скорость прогрссснрования заболевания в первой и второй Труппах была одинакова (0,5 ± 0,1 бгод), в третьей группе — 0,4 ±0,6 бгод.

В возрасте старше 40 лет заболело только 2 человека. Среди заболевших не заретстрнролано ни одного случая заболевания с дебютом в возрасте старше 50 лет.

Эти данные свидетельствуют, что с увеличением возраста начала заболевания происходит утяжеление его течения, а именно увеличение доли вторично — прогреднентного и первично — прогреднентногх" течений при соответствующем уменьшении количества наблюдений с ремитгнрующнм типом течения.

Нами определены особенности клинического течения PC в зависимости от ведущих симптомов его дебюта. При дебюте заболевания со зрительных нлн двигательных нарушений с одинаковой частотой (15,6%) выявлялось ремнттирующее течение PC. Заболевание в этом случае начиналось, а среднем в 20.8 ±2,2 года и в 32,1± 2,2 года соответственно. При этом, длительная первая ремиссия (более 3 лет) наблюдалась у 14,3% респондентов, тяжесть заболевания составила 3,2 ± 0,5 баллов при СП 0,5± 0,2 б год.

Самыми неблагоприятными, а прогностическом отношении оказались начало заболевания с поражения череп, но — мозговых нервов и полиснмптомный дебют PC. В этих случаях преобладало вторично — прогреднентнос течение (60,0% и 42,8% случаев соответственно), а при полисимптомном дебюте наиболее часто по сравнению с другими вариантами начала заболевания встречалось самое неблагоприятное — первично — прогреднентнос течение (в 2!, 4% случаев). При полисимптомном начале отмечено значительное преобладание короткой первой ремиссии (менее 1 года) — в 64.3% случаев, самые высокие тяжесть заболевания по шкале EDSS — 5,9± 0,5 балла н скорость прогресс ирования • 0,4± 0,1 бгод. При дебюте заболевания с поражения черепно — мозговых нервов также отмечен высокий уровень инвалиднзации -5,2± 0,7 балла при относительно невысокой скорости прогрессировання -03*0,1 бгод.

Начало заболевания с коордннаторных нарушений не имело большого прогностического значения (оно встречалось у 12,5% больных, EDSS — 4,1 ±-0.7балла, СП- 0,6 ±0,1 бгод). Особенностью дебюта заболевания с коордннаторных нарушений явилась достаточно частая длительная первая ремиссия (более 3 лет), встречавшаяся у 37,5% больных.

Анализ особенностей течения заболевания в зависимости от сроков первой ремиссии показал, что при длительной первой ремиссии ремитирующее течение встречалось в 66,6% случаев, вторично — пр01″ реднснтн0с — в 33,3%, первично — прогредиентного течения не встречалось, степень ннвалиднзапни была 4,5 ±0,6 балла, СП — 0,3 * 0,06 бгод. У больных с короткой первой ремиссией ремитирующее, вторично — прогреднентнос и первичнопрогреднеитное течение встречались в 48,1% случаев, 33,4% случаев и в 18,5% случаев. Степень инвалиднзации была 4,96 ±0,4 балла, СП — 0,6 ±0,12 бгод.

Таким образом прогностически относительно благоприятными факторами, влияющими на клиническое течение PC, оказались зрительный и, а меньшей.