Актуальные вопросы медицины труда рабочих-плавильщиков титановых сплавов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Конструкционные материалы из титановых сплавов занимают все более достойное место в ведущих отраслях техники и медицине. Возникают все более новые области применения титановых сплавов, что дает существенный экономический эффект по сравнению с другими материалами. Титан и его сплавы традиционно широко используются в авиа — и космической промышленности, в том числе в самолетои ракетостроении, в кораблестроении и областях, связанных с артиллерией. Благодаря своей чрезвычайной стойкости к химическим соединениям, титан применяется в химической промышленности и процессах электрохимической обработки, при проведении некоторых наиболее коррозионных процессов. Другой расширяющейся сферой применения металлического титана является изготовление хирургических имплантатов и протезов, так как некоторые сплавы титана являются биологически инертными соединениями. (Данные исследовательской группы ВОЗ, 1986 г.).

Известно, что для получения титановых сплавов различной прочности и для придания им заданных свойств, при плавке этих соединений используют легирующие элементы: молибден, никель, которые обладают неблагоприятным воздействием на организм работающих (Белов А.Ф., Тетюхин В. В. и др. 2003). Это, несомненно, требует тщательной санитарно-гигиенической оценки существующих и вновь внедряемых процессов и оборудования, а так же углубленного изучения состояния здоровья рабочих в этих отраслях промышленности.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что производство титана и продуктов на его основе уже служило предметом изучения со стороны гигиенистов и профпатологов (Кокорев Н.И., Бобрищев-Пушкин Д.М., Кранцфельд В. Д., 1960, Саноцкий И. В., Huggins Ch., Trehjich J., 1966, Шевцова.

В.М., 1969, Израэльсон З. И., Могилевская О .Я., Суворов С. В., 1973, Рощин А. В., Веселков В. Г., 1987, Фейгин Б. Г., 1988, Терехов Е. А., 1999, Рослая Н. А., 2001), хотя эта отрасль металлургии была в большей своей части закрытой и практически недоступной для исследования.

Эти и другие работы, связанные с производством титана и его сплавов свидетельствуют о том, что неблагоприятные условия труда приводят к I высокой общей заболеваемости рабочих, риску развития профессиональных пылевых заболеваний легких: токсико-пылевых бронхитов, бронхиальной астмы. Отмечается возможность раннего развития токсико-пылевых бронхитов (уже после 5 лет работы на производстве), а также выраженной легочно-сердечной недостаточности, однако, детального изучения клиники профессиональной легочной патологии не проводилось.

В связи с этим необходимость углубленного исследования пылевого фактора и изменяющегося под его воздействием функционального состояния легочной и сердечно-сосудистой систем у рабочих титанового производства весьма актуально.

Интерес к проблеме ранней диагностики вентиляционных и гемодинамических нарушений при профессиональной легочной патологии связан как с актуальностью самой проблемы, так и с возросшим уровнем наших знаний в области патофизиологии этих нарушений и появившимися новыми большими диагностическими возможностями.

Учитывая особенности клиники легочной патологии при действии титановых сплавов, представляет интерес изучение влияния физиотерапии на основные патогенетические механизмы заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ.

На основе комплексного и углубленного изучения гигиенических условий труда и состояния здоровья плавильщиков титановых сплавов, разработать информативные критерии ранней диагностики пылевых заболеваний легких у рабочих, и изучить эффективность у них корригирующей терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Изучить условия труда плавильщиков титановых сплавов с углубленной оценкой пылевого фактора.

2. Выявить характер и степень влияния условий труда на состояние здоровья работающих по результатам периодических медицинских осмотров и данных углубленного медицинского обследования.

3. Изучить особенности клинических проявлений профессиональных заболеваний плавильщиков титановых сплавов.

4. Оценить влияние комплексного лечения на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при профессиональных пылевых заболеваний легких у плавильщиков титановых сплавов, обосновать систему мероприятий по оздоровлению условий труда и улучшению состояния здоровья плавильщиков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе комплексного и углубленного изучения вредных факторов производственной среды и влияния их на состояние здоровья, установлен характер и особенности профессиональной патологии у плавильщиков титановых сплавов.

Получены новые данные о функциональной патологии дыхания и кровообращения при пылевых заболеваниях легких у плавильщиков титановых сплавов — зависимость бронхообструкции от пылевой экспозиции, темпы прогрессирования нарушений, раннее нарушение диффузионной способности легких при токсико-пылевых бронхитах, установлен уровень легочной гипертензии.

Выявлены вентиляционные и гемодинамические изменения, поддающиеся нормализации под влиянием физических методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные новые данные об аэрационном факторе професионального риска, а также характере и методах диагностики нарушений респираторной и сердечно-сосудистой систем при пылевых заболеваниях легких позволяют обеспечить раннюю диагностику, лечение и профилактику легочно-сердечной недостаточности при этой патологии.

Апробирован новый эффективный комплекс физиотерапевтического воздействия (С.М.Т. эуфиллин, галотерапия, ПеМП) в лечении пылевых заболеваний легких.

Разработаны рекомендации по ранней диагностике, диспансерному наблюдению, экспертизе трудоспособности, лечению и профилактике пылевых заболеваний легких у рабочих, занятых на плавке титана, что позволило улучшить их медицинское обслуживание.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

— доминирующим вредным профессиональным фактором при плавке титановых сплавов является высокодисперсный аэрозоль, состоящий преимущественно из титана и оксида титана, в концентрациях превышающих существующую ПДК, оказывающий' неблагоприятное воздействие на бронхолегочную систему организма рабочих;

— преобладающей формой профессиональной патологии в производстве титановых сплавов являются токсико-пылевой бронхит, который характеризуется первично-хроническим течением и пневмокониоз;

— клиника профзаболеваний характеризуется отчетливой субъективной симптоматикой и значительным запаздыванием объективных клинических проявлений, важной особенностью течения токсико-пылевого бронхита и металлокониоза является раннее развитие легочно-сердечного синдрома;

— разработанный нами и использованный физиотерапевтический комплекс, включающий СМТ электрофорез эуфиллина, ПеМП на корни легкого в чередовании, на фоне галотерапии, массажа грудной клетки и лечебной дыхательной гимнастики дают положительный эффект пролеченных больных в виде уменьшения вентиляционных и гемодинамических сдвигов.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Производство титана и сплавов на его основе является интенсивной и динамично развивающейся отраслью промышленности в России и других высокоразвитых странах [49,63,91]. Титан относится к той группе металлов, на основе которых разрабатываются сплавы с повышенными механическими и противокоррозионными свойствами, способные работать в сложных климатических условиях. Конструкционные материалы из титановых сплавов занимают все более достойное место в ведущих отраслях техники и медицине. Высокая прочность, малая плотность и высокая коррозионная стойкость делают титановые сплавы лучшими конструкционными материалами, которые традиционно широко используются в авиа — и космической технике, в том числе в самолето — и ракетостроении, в кораблестроении и других оборонных областях промышленности [11,76]. Благодаря своей чрезвычайной стойкости к агрессивным соединениям, титан применяется в химической промышленности и процессах электрохимической обработки, в деталях и узлах типовой аппаратуры, работающих под давлением, при высоких температурах, и в агрессивных средах. Другой важнейшей сферой применения металлического титана является изготовление хирургических имплантатов и протезов, так как некоторые соединения титана являются биологически инертными соединениями [80]. Промышленное производство титана было начато у нас и за рубежом в конце 40-х годов, основными производителями титана в мире являются США, Англия, Япония и Россия [6].

Титанодин из наиболее распространенных элементов земной коры (0.63% по весу), элемент IV группы периодической таблицы. Титан является жизненно-важным элементом. Содержание его в органах человека составляет в среднем 1 мг на 100 г. золы. Возрастное нарастание титана наблюдается только в легких [51,80]. Он входит в состав более семидесяти минералов. Основными титаносодержащими минералами, имеющими промышленное значение, являются: анатаз — 90 — 100% Ti02> рутил — 90 — 100% Ti02, ильменит — 3 — 59% Ti02 (FeOTiCb), титанит — 34 — 42% Ti02 (CaTi02Si02), титаномагнетит — смеси или твердые растворы ильменита и магнитного железняка. Наиболее распространенными минералами являются ильменит, титаномагнетит и рутил. Месторождения ильменитовых руд имеются во многих странах мира. Самыми крупными производителями ильменитовых концентратов за рубежом являются США, на долю которых приходится 31% всего выпуска, затем Канада (22%), Австралия (21%) и Норвегия (13%). Рутил представляет собой более высококачественное сырье для получения титана, однако, его месторождения обнаружены в немногих странах — Австралии, США, Индии.

В нашей стране для производства титана используют ильменит и титаномогнетит, запасы которых исчисляются десятками миллионов тонн. Основным спутником титана в этом сырье является железо, которое содержится в рудах в виде закиси, находящейся в химическом соединении или в механической смеси с двуокисью титана [99].

Впервые в нашей стране производство титана в небольших масштабах было начато в 1954 году на Подольском химико-металлургическом заводе под руководством академика Сажина Н. П. Исследования, выполненные на этом заводе, явились основой для создания отечественной титановой промышленности. На их базе была разработана технология и созданы промышленные предприятия на Урале, Украине и в Казахстане [63,76].

По прогнозам зарубежных и отечественных специалистов, потребность в титановых соединениях будет неуклонно расти, что повлечет за собой рост производства титановых соединений и, следовательно, актуальной становится проблема медико-экологической безопасности титановых производств, особенно, важна оценка влияния конкретных профессиональных факторов риска на здоровье рабочих, занятых в различных технологических процессах производства титана и его сплавов [13,20,70,82,136].

Для получения титановых сплавов различной прочности и для придания им заданных свойств, при плавке этих соединений используют легирующие элементы: молибден, вольфрам, марганец, хром, кремний, железо, алюминий, цирконий, никель, которые возможно оказывают неблагоприятное воздействие на организм работающих [14,22,40,56,78,79]. Это, несомненно, требует тщательной санитарно-гигиенической оценки существующих и вновь внедряемых процессов и оборудования, а так же углубленного изучения состояния здоровья рабочих в этих отраслях промышленности [7,12,15,55,59].

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что производство титана и его сплавов уже служило предметом изучения со стороны гигиенистов и профпатологов (Фейгин Б.Г., Белоскурская Г. Н., Саноцкий И. В., Белослюдцева JI.M.), хотя эта отрасль металлургии была в большей своей части «закрытой» и практически недоступной для медико-гигиенических исследований [11,88].

Анализ литературы по проблеме влияния профессиональных факторов риска на заболеваемость рабочих, подвергающихся хронической экспозиции соединениями титана, показывает, что в большинстве работ приводятся данные о повышенной, по сравнению с контрольной выборкой, заболеваемости (главным образом со стороны бронхолегочной системы) в тех группах рабочих, которые по роду своей профессиональной деятельности постоянно контактируют с титаном и/или его соединениями [34,60,83,111]. Однако, объективности ради надо отметить ряд работ, в которых утверждается, что экспозиция титаном и его соединениями не влечет за собой увеличения роста заболеваемости рабочих [125,132]. Вместе с тем значительное число публикаций, свидетельствующих о вредном влиянии на здоровье лиц, подвергающихся хронической экспозиции титаном и его соединениями в результате своей профессиональной деятельности [35,36,41,43,66].

Так, японский исследователь Мицури Ширакава в своей работе [126] отмечает, что при обследовании 19 рабочих, занятых работами по окантовке титаном различных изделий, у 15 (79%) были выявлены различной степени затемнения на рентгенограммах, свидетельствующие о наличии патологического процесса в легких.

В своей работе Рюттнер И. и Феррер К. [122] сообщают о патологических и анатомических изменениях в легких у 7 рабочих, занятых шлифовкой титановых изделий, а также изделий из кобальта, вольфрама, ниобия, тантала и молибдена. При этом, у двух рабочих, был поставлен диагноз узелкового фиброза, еще у двух — диффузный и интерстициальный фиброз, а в одном случае гранулематоз с саркозоидоподобной гиалиновой дегенерацией.

Шлуис-Кремер И., Томас Р., Соломон А. [128] описали истории болезни 9 рабочих, постоянно контактирующих с вольфрамом и карбидом титана, свидетельствующие о пневмокониозе у них различной степени тяжести в зависимости от стажа работы, причем в одном случае, вследствие сердечной недостаточности, больной умер.

Имеется ряд работ, в которых сообщается о фиброзных и других поражениях легких у тех лиц, которые контактируют со смесью различных химических соединений, в том числе и с титановыми, причем элементный обнаруживается в биоптатах легочной ткани в значительных количествах [16,33,58,101,109,114,115].

Большой интерес представляют работы, в которых приводятся материалы о патологии органов дыхания у рабочих, контактирующих только с соединениями титана, либо с самим титаном [62,112,117]. В частности у Ларабрант Д. [116] показано, что у рабочих на одном из заводов в США, производящем титан, у 14% обследованных были различные поражения плевры, которые коррелировали со стажем работы. Также со стажем работы коррелировало и ухудшение легочной функции по данным спирометрии. Авторы сделали вывод, что как сам титан, так и его соединения (тетрахлорид и двуокись), при длительной экспозиции могут вести к снижению вентиляционной функции легких и все технологические этапы производства металлического титана опасны с точки зрения риска развития различных плевральных патологий [134].

В работе Олеру В. [120] сообщается об обследовании рабочих на заводе автомобильных красителей в Нигерии, где ежегодно используется 144 тонны двуокиси титана. Симптомы поражения органов дыхания были выявлены у 50 — 54% обследованных, неврологическая симптоматика — у 20 — 40%. У 42% обследованных функция легких была значительно нарушена, свидетельствуя о рестриктивном процессе в легких. Кроме того, была выявлена достаточная корреляция между степенью экспозиции двуокисью титана и нарушением функции легких.

Фейгин Б.Г. [87] сообщает о заболеваемости рабочих печевой профессии на заводе по производству пигментной двуокиси титана хлорным методом. Было установлено, что у 100 обследованных рабочих этой профессии число случаев нетрудоспособности составляло 101,24, а число дней нетрудоспособности 877,41, что превышало аналогичные показатели в контрольной группе на 18,9 и 27,7% соответственно. В структуре заболеваемости первое место занимали болезни органов дыхания (54,8% случаев), второе — болезни костно-мышечной системы (19,3 и 32,6% соответственно) и третье — инфекции кожи и надкожной клетчатки (6,5 и 5,5%). Патология органов дыхания была представлена острыми респираторными заболеваниями, острым тонзиллитом и фарингитом, пневмонией и бронхитом. Вообще же заболеваемость рабочих, контактирующих с двуокисью титана, во всех возрастных группах была выше, чем в контроле.

В другой своей работе Фейгин Б. Г. [88] приводит данные о повышенной заболеваемости рабочих цеха по производству тетрахлорида титана, причем наиболее часто поражаются верхние дыхательные пути, бронхолегочная и нервная системы. Здесь же сообщается об увеличении частоты эндо — и перибронхитов у рабочих, контактирующих с пылью металлического титана и его двуокисью. Кроме того, у рабочих основных профессий титанового производства выявлена патология сердечно-сосудистой и нервной систем, терморегуляционного и нервно-мышечного аппарата.

При изучении состояния здоровья рабочих Усть — Каменогорского титаномагниевого комбината, где в воздухе рабочей зоны при производстве титаносодержащих сегнетоэлектриков — алюминат лантано — титанат кальция обнаруживаются значительные количества тетрахлорида титана и продуктов его гидролиза, выявлена более высокая гинекологическая заболеваемость работниц с преобладанием нарушений функции яичников [88]. Приводятся сведения о повышенной частоте гипертрофических и субатрофических поражений слизистой оболочки носа, глотки и гортани, частых бронхитах и гипертонии, нарушениях в ЦНС у молодых рабочих со стажем работы до 5 лет, занятых в производстве твердых сплавов (порошковая металлургия), когда содержание карбида титана в воздухе составляло, как показали о соответствующие замеры, от 20 до 40 мг/м. Более серьезные нарушения были выявлены у рабочих этого производства со стажем работы до 15 лет: дистрофия миокарда, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, поражения печени и почек, что автор связывает с токсическим воздействием металлов и химических соединений.

Отмечена более высокая заболеваемость рабочих титанового производства, которая на 30% выше контрольной выборки, причем в структуре заболеваемости преобладала патология органов дыхания (50% от общего числа заболеваний). Наиболее высокая заболеваемость была отмечена в цехе получения губчатого титана, а по профессиям у хлораторщиков, печевых, монтажников и выбивщиков [109].

В работе Белоскурской Г. Н. с соавторами [11] обобщены результаты более чем восьмилетнего динамического наблюдения за здоровьем рабочих Усть — Каменогорского комбината. Всего было обследовано 95 рабочих. У 38,9% были выявлены различные патологические изменения бронхиальной системы, связанные с профвредностями. У 17%) обследованных отмечалось подозрение на пневмокониоз, причем у 12% диагноз в последствии подтвердился. Кроме жалоб со стороны бронхолегочного аппарата, выявленные больные как с хрониническим пылевым бронхитом, так и пневмокониозом, предъявляли также жалобы, указывающие на поражение ЦНС, и, в частности, в форме астеновегетативного синдрома. Кроме того, отмечается, что клиника поражения органов дыхания, обусловленная воздействием титановой пыли, мало специфична, довольно однотипна и отличается относительной бедностью проявлений. Было установлено, что рентгенологически пневмокониоз, развивающийся от пыли металлического титана и его двуокиси, характеризуется диффузным двухсторонним интерстициальным фиброзом, преимущественно в средних и нижних отделах легких. Приводятся данные о развитии хронических бронхитов в ранние сроки, при стаже работы в производстве до 5 — 8 лет. Этот факт авторы связывают не только с индивидуальными особенностями организма, но и в большей мере объясняется и санитарно — гигиеническими условиями труда, в которых протекает трудовой процесс дробильщиков, размольщиков, выбивщиков, прессовщиков, сортировщиков, подвергающихся также постоянному воздействию (особенно зимой) неблагоприятных метеоусловий (низкая температура, повышенная влажность и т. д.), а также периодически проникающих из других участков производства газообразных химических веществ. В сочетании с тяжелым физическим трудом работающих на данном участке, этот комплекс неблагоприятных производственных воздействий значительно усугубляет и ускоряет процесс развития изменений в бронхолегочной системе, обусловленный главной профвредностыо — пылью металлического титана и его двуокиси [121].

Также установлено, что целый ряд показателей функции внешнего дыхания (по данным спирометрии и других тестов) у рабочих титанового производства отклоняется от нормы. В частности, отмечаются изменения минутного объема дыхания (его повышения), что авторы связывают с повышенной потребностью организма в кислороде по мере прогрессирования легочно-сердечной недостаточности. Снижалась также величина максимальной вентиляции легких, изменялись такие показатели, как коэффициент использования кислорода, насыщение артериальной крови кислородом, что свидетельствовало об увеличении минутного объема дыхания (МОД) и являлось признаком дыхательной недостаточности.

Фейгин делает вывод, что пыль металлического титана и его двуокиси следует считать кониозоопасной, т. е. вызывающей развитие пылевого хронического бронхита и титанового пневмокониоза. В [88] он также заключает: «Условия труда в производстве титана, его соединений и сплавов, имеют выраженную специфику и оказывают разностороннее и не до конца изученное воздействие на здоровье рабочих. Это обусловливает необходимость дальнейших комплексных исследований с целью разработки мероприятий по оздоровлению условий труда, снижению общей заболеваемости и профилактике профзаболеваний рабочих, занятых в производстве титана и его соединений» .

Следует отметить, что во всех предыдущих исследованиях более подробного изучения функции внешнего дыхания, выявления наиболее ранних обратимых отклонений не проводилось [24,32,57,64,84,93,110].

Не изучалась гемодинамика малого круга кровообращения, состояние которой существенно влияет на прогноз бронхолегочных заболеваний. Не было целенаправленного подбора средств коррекции ранних изменений вентиляции и гемодинамики [37,65,107,108].

Производство сплавов титана на Верхнесалдинском металлургическом производственном объединении (ВСМПО) имеет свои особенности. Предварительные исследования, проведенные Уральским институтом усовершенствования врачей (г.Екатеринбург), по оценке токсикологических характеристик пылей плавильного производства (цех № 31) Верхнесалдинского металлургического производственного объединения [62] показали, что качественный химический состав пыли возгонов в плавильном производстве, в основном, соответствует элементному составу электродов. В пыли находятся соединения железа, магния, хлора, алюминия, марганца, хрома, ванадия, молибдена, титана, циркония и др. [3,17]. Обращает внимание значительное содержание в пыли хлора в связанном состоянии (иона хлора). В количественном отношении содержание металлов в воздухе тем выше, чем меньше температура их плавления. Поэтому тугоплавкие металлы (цирконий, титан) представлены в возгонах в меньших количествах, чем легкоплавкие (магний, алюминий и т. д.) [10].

Повышенная онкологическая заболеваемость в регионе города Верхняя Салда имеет туже локализацию: на первом месте опухоли трахеи, бронхов и легкого, на втором месте — желудка, на третьем месте — кожи.

Воздействие пыли плавильных титановых производств на организм работающих может быть усилено наличием в их составе марганца, хрома, ванадия, хлора и др. [67]. Авторы делают предположение о более высокой токсичности этих пыл ей в сравнении с чистым титаном или его оксидом, вследствие асорбции хлор — иона на частицах пыли, благодаря чему хлористый водород способен проникать в более глубокие отделы легких, которые обычно он не достигает из-за высокой растворимости.

Частичная растворимость пылей в воде позволяет сделать предположение об их растворимости и в биосредах организма (слюна, желудочный сок, кишечное содержимое, сыворотка крови, секрет слизистой дыхательных путей и др.).

Авторы [62] установили, что пыль возгонов титановых производств обладает заметным токсическим действием (ЛД50 для интертрахеального способа введения составляет 690 ± 116,8 мг/кг) и относится ко второму классу по степени выраженности эффекта токсичности. (Методические рекомендации «Обоснование предельно-допустимых концентраций (ПДК) аэрозолей в рабочей зоне», утвержденных заместителем главного государственного санитарного врача СССР от 3.03.83г. № 2673 — 83).

Эти и другие работы, связанные с производством титана и его сплавов, свидетельствуют о том, что неблагоприятные условия труда приводят к высокой общей заболеваемости рабочих, риску развития профессиональных пылевых заболеваний легких: токсико-пылевых бронхитов, бронхиальной астмы, пневмокониоза и др. [73,75,98,110].

В связи с этим возможны следующие направления исследований: проведение мониторинга состояния здоровья рабочих-плавильщиков позволит выявить распространенность бронхолегочной патологии, ее зависимость от стажа работы в отрасли, своевременно диагностировать профессиональные заболеванияособенности клиники и течения профессиональных бронхолегочных заболеваний у плавильщиков титановых сплавов требуют углубленного изучения, в том числе вентиляционных и гемодинамических нарушений;

— по результатам полученных данных возможны научно-обоснованные подбор и апробация комплекса физиобальнеотерапии.

Настоящая работа посвящена решению перечисленных задач.

3. Результаты исследования позволяют рекомендовать ежегодные курсы галотерапии рабочим из группы риска развития профессиональной бронхолегочной патологии для профилактики профессиональных заболеваний. У больных, для коррекции гемодинамических и вентиляционных нарушений, эффективен комплекс СМТ электрофорез эуфиллина и ПеМП на корни легких, галотерапия и массаж грудной клетки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В системе мероприятий по оздоровлению условий труда в производстве титановых сплавов первостепенное значение имеет совершенствование технологического процесса и оборудования. Важным фактором уменьшения пылевыделения в рабочую зону и оздоровления условий труда на этапе шихтоподготовки является дальнейшая механизация процессов транспортировки и перегрузки сырьевых материалов. И самое главное, необходима комплексная механизация или роботизация процесса чистки плавильной камеры.

2. При периодических медицинских осмотрах необходимо выделять для диспансерного наблюдения группу лиц повышенного риска развития профессиональной бронхолегочной патологии — металлургов со стажем работы более 10 лет, с отдельными отклонениями состояния здоровья: длительно кашляющие, часто болеющие респираторными заболеваниями, имеющие изменения на рентгенограмме (признаки легочной гипертензии), нарушения бронхопроходимости по показателю ОФВь, а также уменьшение этого показателя за год более чем на 50 мл.