Этиологические особенности и рациональная антибиотикотерапия внебольничной пгнвмонии у лиц разных возрастных групп

Актуальность проблемы.

Несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза, лечении и постоянного совершенствования методов диагностики, внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины. Об эпидемиологической и социальной значимости внебольничной пневмонии в России свидетельствует её- высокая распространенность — от 440 тыс. до 1,5 млн. случаев в год. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции [61, 105, 119,120].

Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии, занимающая первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое — среди всех причин летальности. Смертельные исходы в развитых странах отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и достигают 20−50% при тяжелом течении болезни [105, 119]. Смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. В тоже время у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени сердечно-сосудистые заболевания и др.) этот показатель достигает 15−30%, а у больных старше 70 лет — до 46%. [119, 128, 203]. При этом увеличение случаев летальных исходов в нашей стране происходит во всех возрастных и социальных группах населения, что определяет поиск путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания. Учитывая экономическую и социальную активность лиц в возрасте от 18 до 60 лет, проблема рациональной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики относятся к числу наиболее актуальных. Однако основной проблемой при выборе приемлемого антибиотика является микробиологическая характеристика возбудителей, обусловливающая рациональный подход к выбору антимикробной химиотерапии ВП.

Сложность борьбы с этим широко распространенным заболеванием связана с особенностями частоты выделения того или иного возбудителя, доминирующего в данном географическом регионе, а также и в отдельно взятых социальных и возрастных группах. Для эффективного лечения необходимы знания о степени резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии к наиболее часто применяемым антибиотикам и распространенности антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

Цель исследования.

Изучить этиологические особенности внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп и разработать оптимальные подходы эмпирической антибактериальной терапии на основе этиологической структуры и резистентности основных возбудителей.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 60 лет.

2. Исследовать состав возбудителей ВП методом посева индуцированной мокроты на среду Mueller-Hinton.

3. Выяснить, исследуя индуцированную мокроту, чувствительность основных возбудйтелей ВП с помощью диско-диффузионного метода к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам.

4. Определить уровень резистентности выделенных штаммов пневмококка с учетом минимальной подавляющей концентрации (МПК) к антибактериальным препаратам, определенным в формуляре лечения заболевания.

5. Оценить наличие удельного веса внутриклеточных возбудителей: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae в структуре ВП в сыворотках крови методом ИФА.

6. Выявить генотипические особенности формирования антибиотикорезистентности штаммов пневмококка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Научная новизна.

1. Впервые в регионе определена этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска развития ВП.

2. Впервые исследовано влияние предшествующего антибактериального анамнеза на этиологию внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп.

3. Впервые изучено распространение генетических детерминант резистентности штаммов пневмококка к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам при ВП.

4. Определены схемы оптимальной эмпирической антибактериальной терапии ВП с учетом полученных данных по антибиотикорезистентности.

Практическая значимость.

1. Впервые определена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста и наличия или отсутствия факторов риска.

2. Получена возможность прогнозировать характер формирования устойчивости к основным антибактериальным препаратам у лиц разных возрастных групп на основании предшествующей антибактериальной терапии и наличия факторов риска.

3. Предложены оптимальные схемы лечения внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп, учитывая генетические механизмы формирования резистентности штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пневмококк является ведущим возбудителем ВП у лиц в возрасте от 18 до 60 лет, при отсутствии факторов риска. Наличие факторов риска увеличивает частоту развития ВП, вызванной пиогенным стрептококком.

2. Основные возбудители ВП, пневмококк и пиогенный стрептококк, обладают низкой резистентностью к бета-лактамным антибиотикам.

3.Выявленный рост уровня резистентности пневмококка к макролидам у лиц до 40 лет и увеличение числа устойчивых штаммов к ранним фторхинолонам у лиц старше 40 лет, обусловлен генотипически.

ВЫВОДЫ.

1. Основным возбудителем внебольничной пневмонии у лиц в возрасте от 18 до 60 лет, не имеющих факторов риска, является пневмококк. Наличие таких факторов риска как ХОБЛ, курение и кариес в три раза увеличивает вероятность выделения пиогенного стрептококка в качестве основного возбудителя внебольничной пневмонии, особенно среди пациентов старше 40 лет.

2. Предшествующая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе не оказывает влияния на выделение из индуцированной мокроты Б. рпеитотае и 5pyogenes, но снижает удельный вес высева микробных ассоциаций.

3. При исследовании диско-диффузионным методом и методом серийных разведений, выделенные штаммы пневмококка не обладают резистентностью к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, цефтриаксону) и имеют высокие показатели резистентности к макролидам и ранним фторхинолонам в обеих возрастных группах.

4. У выделенных штаммов пневмококка отмечено формирование генетически детерминированной устойчивости к ранним и респираторным фторхинолонам на основании полученных в 31,1% случае генов резистентности gyrA, %угВ и рагЕ в 28,6% случаев, свидетельствующих о появлении мутаций на уровне ДНК-гиразы и топоизомеразы IV.

5. При определении резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам, метод серийных разведений сравним по чувствительности с методом полимеразной цепной реакции и в два с половиной раза превосходит по чувствительности диско-диффузионный метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокая диагностическая ценность метода индуцированной мокроты позволяет использовать его в клинической практике для выявления этиологии внебольничной пневмонии.

2. Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп независимо от наличия факторов риска и предшествующей антибактериальной терапии являются бета-лактамные антибиотики (пенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон).

3. Большое количество макролидрезистентных штаммов пневмококка диктует необходимость ограничения использования их в эмпирической терапии внебольничной пневмонии, и делает макролиды препаратами выбора в случае подозрения на наличие атипичной флоры и отсутствия предшествующей терапии макролидами.

4. Высокие показатели резистентности S. pneumoniae к ранним фторхинолонам, особенно у лиц старше 40 лет, диктуют необходимость снижения интенсивности их назначения при внебольничной пневмонии, вызванной пневмококком.

5. С целью достоверной оценки чувствительности выделенных возбудителей внебольничной пневмонии к антибактериальным препаратам может быть рекомендован метод серийных разведений, особенно для пациентов неоднократно перенесших внебольничную пневмонию.