Формы живота и размеры передней стенки у детей при хроническом толстокишечном стазе

Актуальность, проблемы. Передняя брюшная стенка — это мышеч-но-соединительнотканный комплекс, располагающийся в пределах передних границ живота, которыйюбеспечивает постоянство положенияформы и строения органов брюшной полости и забрюшииного пространства, принимающий активное участие во всех жизненно важных функциях организма- (В.М. Жуков, 1972; В. Н. Артемьев, 1974; П. П. Потехин, 1976; Лаврова- 1979; Н. С Горбунов, 1991—2001; А. М-. Боровиков-. 2003) — в том: числе, и в акте дефекации (A.F. Гинецинский, А. В. Лебединский, 1947; А.И. Лёнюш-кин, 1976; S.N. Potemkin,.2005).

Дефекация — «сложный рефлекторный акт», в котором принимают участие кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга, периферические нервы? прямой' кишки, мускулатура' передней брюшной стенки и толстой кишки (И:Г1. Павлов, 2002; A.F. Brading, Т. Ramalingam, 2005). А. МАминев:(1974), P. Stiefelhagen (2002), Е. Bishop et al. (2003) различает два основных типа дефекации: однои двухмоментный. При первом человек двумя-тремя: напряжениями брюшного пресса выбрасывает скопившееся в прямойш: сигмовидной кишках содержимое, а при двухмоментной — вначале из прямой кишки выбрасывается первая порция каловых масс и затем повторными, напряженнымии длительными сокращениями брюшного пресса — вторая (А. Shafik et al., 2003). Примерно у 70% здоровых людей наблюдается одно-, у 20% - двухмоментный типы дефекации, а у 10% -смешанный? и неопределённый (С.И. Ачкасов, Г. ИВоробьёв 1992; GBassotti et al., 1999; A. Benages, 2003;: А. М: De Schryver et aU 2005): Детский возраст характеризуется неустановившимисянервно-рефлекторными связями, поэтому механизм дефекациивырабатывается постепенно^, в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма (А.ИЛёнюшкин 1979; R. Husni-Hag-Ali et al., 2003; Т. Koszutski et al., 2004; В.R. Southwell et al., 2005; N.N. Youssef et al.,.2005): Вследствие тесного морфо-функционального взаимодействия передней брюшной стенки № толстой кишки, нарушение функции одной отражается, на работе другой и наоборот (F.I. Habib et al., 1999; М.Е. Motta, G.A. Silva, 2000; J. Prandota et al., 2003; С. Zaslavsky et al., 2004).

Несмотря на современные достижения вколопроктологии, проблема диагностики, консервативного и оперативного ленения хронических запоров в детском: возрасте до настоящего времениостаётся актуальной и не решённой в полной мере (В.Д. Фёдоров, 1984, 1986; Г. И: Воробьёв, 1991; А. Шафик, 1999; А. И. Лёшошкин, 1999, 2000; РCampobasso, G. Belloli, 1988; A.Ia. Iaremchuk, 1989; J.F. Johanson, 1990; H.A. Litvinov, 1997; R.H. Bigelli et al. 2005). При. этом слабость мышц передней брюшной стенки способствует развитию запоров (С.И. Ачка-сов, K.M. Саламов, 2000). Кроме этого, передняя брюшная стенка является областью диагностики при: осмотре, пальпации^, дыхательных пробах (Н. Mertz et al., 1999; В. Schiefer, E.F. Stange, 1999; R.W. Prokesch et al., 1999; А. I Ierold et al., 1999; A. Ramachandran et al., 2000), проведения консервативного (иглоукалывание, электростимуляция) и оперативного (лапаротомии) лечения хронических запоров (Т.Н. Schiedeck et al., 1999; J.M. Church, 2003; G. Chiarioni et al., 2004; L.R. Schiller, 2004; J. Ghase et al., 2005).A.G. .Klauser et al. (1992), E. Ernst (1999), J. Preece (2002), Z. Liu et al. (2005), S.Y. Jeon, II.M. Jung (2005) предлагают при хроническом запоре шире использовать. брюшной массаж.

Однако, несмотря на значительные изменения живота у детей при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Ml Di Stefano, 2004; F. Azpiroz, J.R. Malagelada, 2005; P.J. Houghton, P.J. Whorwell, 2005; M.P. Jones, 2005), до настоящего времени не изучены размеры и их свойства изменяться. Отсутствуют объективные критерии оценки брюшного маесажа, состояния внутренних органов при пальпации, что снижает её диагностическую ценность. Не разработана методика ускоренного обследования живота и передней брюшной стенки, достоверного обсчёта и анализа полученных результатов, адаптированная к условиям клиники.

Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации поставлены цель и задачи исследования.

Цель исследования. Выявить изменчивость форм живота и размеров передней, брюшной стенки у детей с хроническим толстокишечным стазом.

Задачи;

1. Изучить формы живота и конфигурацию передней брюшной стенки у детей, второго детства (8−12 лет) с: хроническим толстокишечным стазом.

2. Изучить формы живота и конфигурацию передней брюшной стенки у детей первого детства (4−7 лет) с хроническим толстокишечным стазом.

3. Выявить типовые и возрастные: особенности форм живота и конфигурации передней брюшной стенки у детей с хроническим толстокишечным стазом.

Научная новизна исследования. Впервые у детей (4−12 лет) с хроническим толстокишечным стазом изучены формы живота и размеры передней брюшной стенки. Обнаружена способность передней брюшной стенки тонко реагировать на патологическое сосотояние внутренних органов живота изменением своей конфигурации, проявляя типовую специфичность приспособительной реакции в условиях заболевания. Впервые выявлены типовые и возрастные особенности конфигурации живота и передней брюшной стенки у детей с хроническим толстокишечным стазом.

Теоретическая и практическая значимость. Поведенное исследование позволило получить информацию о формах живота, линейных и объёмных размерах передней брюшной стенки у детей 4−12.лет с хроническим толстокишечным стазом, выявить конституциональные особенности размеров, закономерности их изменения, апробировать лапарометриче-скую методику в условиях клиники.

Практическое значение проведенного исследования состоит в возможности использования разработанной методики в детской хирургии, гастроэнтерологии для осуществления конституционального подхода в диагностике и профилактике заболеваний брюшной полости. Размеры передней брюшной стенки, учитывающие объёмные и плоскостные особенности живота, а также его конфигурацию позволяют объективировать диагностические приёмы, давать не только качественную, но и количественную характеристику хронического толстокишечного стаза. Показатели живота, отражающие локальные изменения передней брюшной стенки, могут использоваться в качестве дополнительных диагностических признаков в неотложной хирургии. С помощью апробированного в клинических условиях метода определения форм живота и размеров передней брюшной стенки возможно формирование группы риска больных с хроническими запорами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Размеры передней брюшной стенки и живота у детей первого и второго детства с хроническим толстокишечным стазом обладают значительной вариабельностью и типовой специфичностью приспособительной реакции.

2. Приспособительная реакция передней брюшной стенки и живота у детей к хроническому толстокишечному стазу обладает возрастной специфичностью и проявляется характерными для каждой области изменениями формы, асимметрии, выпячивания и нависания.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясинецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2003), всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Красноярского края «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск, 2004), научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации издана 1 монография и опубликовано 8 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов и списков литературы. Работа изложена на 138 странице машинописного текста (основного текста 88 страниц) и включает 22 рисунка и 11 таблиц.

Список литературы

состоит из 210 отечественных и зарубежных источников.

выводы.

1. Для детей второго детства, страдающих, хроническим толстокишечным стазом, характерна овоидная форма" живота (индекс фаса. 102,4±1,5) — с западением боковых (индекс поперечных размеров 98Д±1,5) ивыпячивающимся кпереди (показатель прогиба-0−54±0−1), равномерно убывающим книзу профилем передней брюшной стенки.

2. Наибольшей изменчивости у детей второго детства при хроническом толстокишечном стазе подвержена конфигурация передней брюшной стенки формы живота, расширяющейся вверх, (68,4% достоверно различающихся размеров), за счёт увеличения ширины, площади профилянависания передней брюшной стенки над плоскостями абдоминальных областей (на.5−10%).

3. Для детей-первого детства, страдающих хроническим толстокишечнымстазом, характерна расширяющаяся вверх умеренно • форма живота (индекс фаса 111,4± 1,9), с незначительной распластанностью боковых брюшных стенок (индекс поперечных размеров- 102,3±1,6), выпячивающимся профилем и: прогибом спины кпереди, значительным нависанием (до 5,85±0,18 см) и правосторонней асимметрией (индексасимметрии 102,79*1,16).

4. У детей первого детства с хроническим толстокишечным стазом формаживота, расширяющаяся вверх (индекс фаса 102,6 и более), встречается в 67,8%, овоидная (97,5−102,5) — в 7,8% и расширяющаяся вниз (индекс фаса 97,4 и более) — в 24,4%. Во втором детстве при хроническом толстокишечном стазе в 1,5 раза уменьшается встречаемость формы живота, расширяющейся вверх, тогда как встречаемость овоидной и формы живота, расширяющейся вниз, увеличивается в 1,4 и 1,8 раз соответственно.

5. У. больных детей, с формой живота, расширяющейся вверх, с возрастом уменьшается нависание передней брюшной стенки на 22,5%, выпячивание передней границы профиля передней брюшной стенки на 58,4%, усиливаются на 5−10% прогиб спины кпереди и появляется правосторонняя асимметрия в мезогастральной области. У больных детей с ово-идной формой живота, увеличивается на 5−10% распластанность боковых границ на уровне пупка и появляется правосторонняя асимметрия на уровне крыльев подвздошных костей, усиливается прогиб спины (на 35,4%), уменьшается выпячивания передней границы профиля (на 48,2%). У больных детей с формой живота, расширяющейся вниз, уменьшается западение боковых границ, левосторонняя асимметрия в гипогастральной области, сглаживается передняя граница профиля в эпигастральной и, наоборот, усиливается — в меззогастральной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лапарометрическом обследовании детей первого (4−7 лет) и второго (8−12 лет) детства с хроническим толстокишечным стазом необходимо учитывать, что индекс фаса 97,5−102,5 соответствует овоидной форме живота, 102,6−120,0 — форме живота, расширяющейся вверх умеренно, 80,0−97,4 — форме живота, расширяющейся вниз умеренно, а формы живота, расширяющиеся вверх значительно (120,1−130,0) и вверх предельно (>130,0), а также формы живота, расширяющиеся вниз значительно (70,0−79,9) и предельно (<70,0), в отличие. от детей первого и второго детства не страдающих хроническими запорами, отсутствуют.

2. Определение индекса поперечных размеров мезогастральной области у детей (4−12 лет) с хроническим толстокишечным стазом в положении лежа на спине, позволит выявить распластанность (выхождение) 1Р>101,6 боковых поверхностей передней брюшной стенки.

3. Выявление изменчивости стрелок прогиба у детей (4−12 лет) с^{хроническим} толстокишечным стазом в положении лежа на спине, позволит определить степень нависания передней брюшной стенки над абдоминальными плоскостями.

4. Определение индекса асимметрии передней брюшной стенки у детей (4−12 лет) с хроническим толстокишечным стазом, позволит определить преобладание площади правой (1А> 101,6) или левой (1А<98,4) половин поперечного сечения передней брюшной стенки.