Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперальдостеронизма

В структуре заболеваемости населения индустриально развитых стран доминирующее положение (55%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. В России в 2000 г. от болезней органов кровообращения умерло 1 млн. 220 тыс. человек [16,43]. Среди болезней органов кровообращения главная роль принадлежит артериальной гипертонии (АГ), а также ишемической болезни сердца (ИБС). По данным, представленным в Государственном докладе о состоянии здоровья населения в 2001 г., в России более 40 млн. человек страдает АГ, что составляет 25 — 30% жителей страны [16]. Настораживающим является тот факт, что только у 20−25% больных артериальное давление (АД) поддерживается медикаментозными средствами на нормальном уровне (Чихладзе Н. 1992; Duprez P.A. 1993; Freis E.D. 2000). В России АД контролируется должным образом лишь у 8% пациентов (Оганов Р.Г. 1994).

Учитывая важную социально-экономическую и медицинскую значимость АГ, в 2001 г. Правительством России была принята Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [16].

Повышение АД — один из наиболее частых поводов обращения к врачу. Несмотря на широкую распространенность заболевания, причины АГ нередко своевременно не распознаются и состояние пациентов ошибочно расценивается как эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Основными причинами поздней диагностики симптоматических АГ являются недостаточное знание клинической картины, в том числе при атипичных формах заболеваний, а также неудовлетворительное материально-техническое обеспечение лечебных учреждений. Попытки применять стандартные подходы антигипертензивной терапии к лечению пациентов с эндокринными АГ зачастую не приводят к желаемому результату. Вместе с тем адекватная своевременная патогенетическая терапия позволяет в кратчайшие сроки нормализовать состояние пациентов и предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений.

Актуальность проблемы определяется еще и тем, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением АД, до 25−35% составляют симптоматические АГ (Арабидзе Г. Г. 1981). Одной из причин вторичных АГ является первичный гиперальдостеронизм (ПГА), на долю которого приходится 1−3% (Дедов И.И. 2000; Ветшев П. С. 2002; Biglieri E.G. 1995; Ledingham J.G. 1987; Roake J.A. 1994; Wilson J. 1998), а по некоторым данным, что, по-видимому, более реально, 9−15% (Gordon R.D. 1994; Gordon R. D. 2001) всех случаев АГ, в связи с чем некоторые авторы сообщают о развивающейся «эпидемии» ПГА (Connel J.L. 2002; Foo R. 2001; Gordon R. D. 2001).

В настоящее время выделяют 2 основные причины ПГА:

1) Одиночную альдостеронпродуцирующую аденому (АПА) -синдром Кона — 60−80%;

2) Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) — двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны — 20−40%.

Эти две доминирующие формы заболевания составляют около 90−95% всех наблюдений ПГА. Среди большинства исследователей сложилось мнение о необходимости хирургического лечения пациентов с синдромом Конна и консервативного лечения ИГА. Поэтому надежная дифференциальная диагностика различных форм ПГА с помощью лабораторных исследований и методов топической диагностики играет ведущее значение в выборе оптимальной тактики лечения. (Калинин А.П. 2000; Ветшев П. С. 2002; Biglieri EG. 1995; Gordon R. D. 2001; Young W.F.Jr. 1999).

Анализ литературных данных позволяет выделить две основные проблемы диагностики ПГА: во-первых, сложность выявления ПГА из-за частого отсутствия типичной симптоматики, недостаточной осведомленности и настороженности клиницистов (Павленко А.К. 2001, Gordon R. D. 2001) — во-вторых, необходимость надежной дифференциальной диагностики АПА и ИГА для решения вопроса о тактике лечения. При этом, если с первой проблемой сталкиваются врачи терапевтических и эндокринологических отделений, то решение второй — является в основном прерогативой хирургов.

Наличие среди АЛА ангиотензин II-чувствительных и ангиотензин П-нечувствительных аденом, ретроперитонеальное расположение надпочечников и малые размеры аденом являются причинами, из-за которых с помощью традиционных лабораторных (гормональные тесты, нагрузочные пробы) и инструментальных (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ) методов исследования не всегда можно уверенно верифицировать формы ПГА. Зачастую это приводит к ошибочной тактике лечения, включая неоправданное удаление одного из надпочечников при ИГА или отказе от операции у пациентов с АЛА. (Ветшев 2002, 2004, 2006; Калинин А. П. 1999, 2000; Gordon R. D. 2001; Phillips J. L. 2000; Sohaib S. А. 2000).

По мнению большинства исследователей (Gordon R. D. 2001; Phillips J. L. 2000; Sohaib S.A., 2000) в ряде случаев ключевую роль при проведении дифференциального диагноза между АПА и ИГА играет селективный венозный забор крови непосредственно из надпочечниковых вен, однако отсутствует единый общепринятый протокол интерпретации результатов данного исследования, что также вносит существенные трудности при принятии решения о выборе дальнейшей тактики лечения.

В настоящее время большинство специалистов, занимающихся диагностикой и лечением ПГА, сходятся во мнении, что проведение хирургического лечения патогенетически обосновано только лишь при АПА, альдостеронпродуцирующих карциномах (АПК) и первичной односторонней гиперплазии надпочечников (ПОГН), так как при этих трех формах ПГА существует односторонняя автономная секреция альдостерона. Учитывая, что АПК и ПОГН встречаются крайне редко, наибольшее значение для клинической практики имеет лечение АПА. Потенциально хирургическое лечение при АПА должно приводить к последующей нормализации АД у всех оперированных больных. Однако частота сохранения артериальной гипертензии после удаления АПА колеблется от 40 до 70% (Устинова С.Е., 1989, Калинин А. П., 2000, Simon D., 1993, Siren J., 1998), что в полной мере не удовлетворяет хирургов и требует дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения этой категории больных.

Следовательно, некоторые вопросы дифференциальной диагностики различных форм ПГА, разработка оптимального диагностического алгоритма для данной категории больных, определения аргументированных показаний и надежных критериев прогноза эффективности хирургического лечения все еще далеки от окончательного решения, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать оптимальный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования для диагностики ПГА и выбора тактики лечения на основании сравнительного анализа результатов современных методов диагностики, сопоставленных с данными морфологических исследований, а также ближайшими и отдаленными исходами хирургического лечения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить чувствительность различных инструментальных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) при доминирующих формах ПГА: АПА и ИГА.

2. Определить место и роль селективного забора крови в дифференциальной диагностике между АПА и ИГА.

3. Разработать рациональную схему обследования больных с ПГА.

4. Определить факторы прогноза хирургического лечения при АПА, на основании изучения отдаленных результатов оперативного лечения АПА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

• На основании сравнительного изучения чувствительности различных неинвазивных методов топической диагностики в сочетании с функциональными пробами установлено, что наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике ПГА обладает совместное использование маршевой пробы с компьютерной томографией.

• На большом клиническом материале показана необходимость расчета коэффициента соотношения Альдостерон/Кортизол при СВЗК для объективной оценки функциональной активности надпочечников и дифференциальной диагностики различных форм ПГА с последующим решением вопроса о необходимости хирургического лечения.

• На основании сравнительной оценки информативности различных методов диагностики: лабораторных методов исследования, функциональных проб, инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, СФГ) разработана рациональная схема диагностики и дифференциальной диагностики различных форм ПГА у пациентов с симптоматической АГ.

• Установлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является прогностическим фактором сохранения или рецидивирования АГ у больных АПА после адреналэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана и обоснована схема лечебно-диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики различных форм ПГА позволяющая у большинства больных выбрать правильную стратегию леченияконсервативное или оперативное, избежать проведения необоснованной операции.

выводы.

1. Наиболее чувствительными из неинвазивных методов топической диагностики различных форм первичного гиперальдостеронизма являются КТ и МРТ, чувствительность которых в выявлении альдостеронпродуцирующих аденом достигает 95,1% и 96,1%- в то же время чувствительность обоих методов в выявлении идиопатического гиперальдостеронизма ниже — 75,9% и 66,6% соответственно. Совместное использование данных маршевой пробы с результатами КТ (МРТ) позволяет достичь чувствительности при альдостеронпродуцирующей аденоме 100%.

2. Селективный венозный забор крови целесообразно использовать для дифференциальной диагностики различных форм первичного гиперальдостеронизма при несоответствии результатов неинвазивных методов топической диагностики с результатами маршевой пробы.

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм оптимального комплексного обследования пациентов с симптоматическими АГ при подозрении на первичный гиперальдостеронизм, позволяющий правильно установить диагноз и выбрать патогенетически обоснованное лечениехирургическое при альдостеронпродуцирующей аденоме, первичной односторонней гиперплазии надпочечника, альдостеронсекретирующей карциноме, консервативное — при идиопатическом гиперальдостеронизме.

4. К факторам, влияющим на сохранение или рецидивирование артериальной гипертензии у больных с АПА в отдаленные сроки после хирургического лечения, относятся длительность АГ (более 5 лет), отягощенный семейный анамнез по АГ, исходный уровень АД (выше 185/110 мм рт. ст.), выраженность гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка более 130 г/м).

5. Больные, оперированные по поводу первичного гиперальдостеронизма, в последующем должны находиться под динамическим наблюдением хирурга, терапевта и эндокринолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Скрининговое обследование для выявления ПГА показано не только больным, у которых АГ сочетается с гипокалиемией, мышечной слабостью, парестезиями, полиурией и никтурией, но и пациентам молодого возраста с тяжелой АГ (САД > 200 мм рт. ст., ДАД >110 мм рт. ст.), резистентной к комбинированной антигипертензивной терапии тремя и более препаратами в адекватных дозах, а также лицам со случайно выявленными опухолями надпочечников при отсутствии типичной клинической картины ПГА.

2. В качестве неинвазивного метода топической диагностики, оптимально соответствующего критерию цена/качество при ПГА, следует использовать спиральную KT с внутривенным контрастированием. Для принятия решения о той или иной форме заболевания требуется обязательное сопоставление результатов неинвазивных методов топической диагностики (КТ/МРТ) с данными маршевой пробы.

3. При интерпретации результатов селективного венозного забора крови следует использовать соотношение А/КПоРаженный:А/Кк0НТралатеральнПри этом диагностически значимым для АПА следует считать соотношение А/КПОражешшй:А/Кконтралатеральн — 4.

4. В клинической практике для определения аргументированных показаний к хирургическому лечению первичного гиперальдостерогнизма целесообразно использовать разработанный дифференциально-диагностический алгоритм.

5. В комплексном обследовании больных с АПА рекомендуется применять ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка как прогностического фактора сохранения или рецидивирования артериальной гипертензии после адреналэктомии.